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社区卫生服务中心 ( 站) 申 请 书 设置中心 (站) xx 社区卫生服务站 主 办 单 位 xx 公司 法人代表 张三 中心 (站 )负责人 李四 申请日期： 2016 年 2月24日 1 社区卫生服务机构简况 机构名称： xx 社区卫生服务站 所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶其它 （ 1） 隶属关系： ⑴中央 ⑵省 ⑶市 ⑷区（市）县⑸其它 （ 4） 主办单位： xx 公司 主管部门 ： 金牛区卫计局 机构地址 ： 沙湾路 65 号 电话：135xxxxx 传真 ： 邮政编码 □□□□ □□ 法人代表 机构 姓名 张三 出生年月 1963.5 性别男 主要 职务 法人 学历 本科 职称 副高 负责人 毕业学校 xx 大学 专业 临床 服务对象 : ⑴社会 ⑵内部 （ 1） 服务 □急诊 □门诊 □日间观察 □家庭病床 □巡 诊方式 □社区诊断 □双向转诊 □预防保健 □ 其它 服务区域 : 不限 服务人口 : 其中：男性 女性 机构占地面积 400 M 2 建筑面积 400 M 2 业务用房面积 360M 2 设置观察病床 10 张 2 科室设置 1、预防保健科室：疾病预防控制室□ 计划免疫室□ 妇女保健室与计划生育指导室□ 儿童保健室□ 健康教育室□ 2、临床科室：全科诊室□抢救室□中医诊室□治疗室□ 康复治疗室□预检分诊室（台）□ 3、医技及其他科室：药房□ 检验室□ X 光室□ 消毒 供应室□ B 超室□ 心电图室□ 治疗室□ 处置室□ 观察 室□ 健康信息管理室□ 消毒间□ 组织管理制度： □各类人员岗位责任制： □技术人员培训、管理考核制度： □预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等各项技术服 务操作规程： □家庭服务技术规范； □科室工作制度 □服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度； □转诊制度； □医疗废弃物无害化处理制度； □财务、药品、设备管理制度； □档案、信息管理制度； □全面质量管理制度； 3 □社会民主监督与评价制度； 机构人员情况： 50 职工总数 50 卫生技术人员 45 行政后勤人员 5 全科医师 10 公共卫生医师 5 全科护士15 药检放专业技术人员 5预防保健人员 5 康复治疗人员 5社会工作者 5 管理人员 5 口腔医师 5 其它 5 全科医师与服务人口之比： 3:5 全科医师与全科护士之比： 3:5 全科医师与防保人员之比： 3:5 医师 主任医师 副主任医师 主治（管）医 医师 医士 师 4 5 6 15 10 护理人 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护 理 员 员 4 5 6 15 10 5 药剂人 主任药剂 副主任药剂 主管药剂师 药剂师 药剂士 员 师 师 4 5 6 15 10 检验、 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 4 放射等 4 5 6 15 10 卫 技技 术人员 日门 年门 日急 年急 日巡 年巡 日健康体检 年健康体检 诊量 诊量 诊量 诊量 诊量 诊量 (人次) (人次) 服 (人次) (人 次) (人次) (人次) (人次) (人次) 务 20 20000 30 3000 20 2000 30 300 量 日咨询(人 次) 年咨询(人 年观察病 年危险病 年 转 年临终关 年精神卫 年康复治 次) 人总数(人 人抢救(人 诊 量 怀量(人 生服务(人 疗 次) 次) (人 次) 次) 次) (人次) 14 500 600 150 1000 40 50 60 社区慢性非传染性疾病患病率 30 % ，管理率 20 % 社 区 社区居民疾病构成：前十位疾病顺位 1、 诊 断 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 死亡谱构成（前 5 位）1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 健 健康咨询 为居民上健康教育课 健教专栏 康 促 重点人群专案管理，进行生活质量评价 周期性健康体检 进 预 计划免疫： 0-7 岁儿童健卡率 % ， 麻疹活疫苗接种率 % 防 脊髓灰质活菌疫苗接种率 % ， 百白破混合制剂接种率 % 保 健 卡介苗接种率 % ，四苗全程覆盖率 % 妇幼保健：妇女病查治率 % ，产前检查率 % 5 新法接生率 % ， 孕产妇死亡率 ‰，婴儿死亡率 ‰ 业务工作概况 6 仪器设备情况 名 称 数量 价值金额（元） 名 称 数量 价值金额（元） 牙椅 2 500 7 业务收支情况收 入 国家拨款 来源 经常专款 单位收入 业务收入 其它 性 拨 款 （ 万 200 50 元） 业务 药品 检查 挂号 咨询 观察 出诊 诊疗 其他 收 入 费 费 费 费 费 费 费 分 类 20 60 40 30