电梯检验申报表.docxVIP

XX特种设备检验院质量记录 电梯检验申请表 文件编号： 记录编号： 检验地点 市（县） 区 路( 街) 号巷 ) 使用单位 使用登记 机构代码 编 号 注册代码 用户编号 规格型号 产品编号 制造日期 制造单位 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯 电梯 □无机房客梯，□病床电梯 名称 □曳引式货梯，□汽车电梯 及 □无机房货梯，□杂物电梯 主要 □液压客梯， □液压货梯 参数 □自动人行道，□自动扶梯 □ 监督检验 检验 □ 定期检验 类别 □ 复检 名称： 检验 地址： 邮编： 单位 电话：  额定载重量 kg ，额定速度： m/s 层站： 层 站 门， 控制方式： 梯级宽度： / mm ，倾斜角度： / ° 提升高度： / m ，使用区长度： / m 施工类别： □ 安装，□ 改造，□ 重大维修 上次检验合格有效期至： 年 月 日 上次检验报告编号： 1. 检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》 ； 备注 2. 本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位； 3. 请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有 效期届满前 1 个月提交定期检验申报。 使用单位经办人签名： 施工单位经办人签名： 受理经办人签名： （使用单位公章） （施工单位公章） （受理专用章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日