消防安全检查申报表[003].docVIP

消防安全检查申报表 申请人（印章）：克州×××KTV?????填表日期：×年×月×日 场所名称 克州×××KT 法定代表人/ 主要负责人 张三 地　　址 克州××路××号 建筑结构 钢筋混凝土 场????所 建筑面积 ×××平方米 使用层数 （地上/地下） 地上第三层 联 系 人 李四 联系电话 ×××××× 场所性质 √公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所???√舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所?????□游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所???□其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 名????称 ×××大厦 建筑面积 ×××平方米 建筑层数 （地上/地下） 地上×层，地下×层 建筑高度 ×米 消防验收/备案 情况 √依法通过消防验收??????????文 号：克公消验字[××]第××号 □依法进行竣工验收消防备案??文 号： 其他情况： 现有消防设施： √火灾自动报警系统??√自动喷水灭火系统??□气体灭火系统??□泡沫灭火系统 √机械防烟系统??????√机械排烟系统??????√消防控制室????√室内消火栓 √室外消火栓????????√消防电梯??????????√应急广播??????√应急照明 √疏散指示标志??????□其他消防设施： √安全出口 数量：4个 √灭火器???种类、型号和数量：5公斤??手提式ABC干粉灭火器××具 其他需要说明的情况：无 ? ? ? 说?????明 1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。 2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。 5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。