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附表 1 狂犬病病例个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 1、一般情况 1.1 姓名： 1.2 性别：□1 男 □2 女 1.3 年龄： 岁 1.4 职业：□1 农民 □2 工人 □3 学生 □4 散童 □5 其它 1.5 详细住址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号） 2 、暴露（被伤）及伤口处理情况 2.1 暴露（被伤）日期： 年 月 日 时 2.2 暴露详细地址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号） 2.3 暴露方式: □1 咬伤 □2 抓伤 □3 其它 2.4 暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度 2.5 暴露部位（可多选）：□1 头面 □2 颈部 □3 躯干 □4 手臂 □5 手部 □6 下肢膝以上 □7 下肢膝以下 2.6 伤口处理：□1 未处理（转至 3 ） □2 自行处理 □3 医疗机构处理 2.6.1 处理时间： 年 月 日 时 2.6.2 处理单位：□1 村卫生室 □2 乡镇卫生院 □3 县级及以上医疗机构 □4 其他 2.6.3 处理方式（可多选）： □1 挤压出血 □2 冲洗 □3 消毒 □4 伤口缝合 □5 其他 3 、预防注射 3.1 暴露免疫史：□1 有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2 无 3.2 暴露后抗血清注射：□1 有，□2 无（转至 3.3 ） 3.2.1 种类：□1 免疫球蛋白 □2 抗血清 3.2.2 注射时间： 年 月 日 3.2.3 注射剂量： 3.2.4 有无过敏：□1 有（过敏表现： ） □2 无 3.3 ．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1 有，□2 无（转至 4 ） 3.3.1 注射单位：□1 村卫生室 □2 乡镇卫生院 □3 县级及以上医疗机构 □4 其他 3.3.2 种类：□1 Vero □2 地鼠肾 3.3.3 首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：□1 剂 □2 剂 3.3.4 免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2 其他 3.3.5 疫苗注射 针次，如未全程，原因： 3.3.6 是否加强注射：□1 是（加强针次： 针）， □2 否 3.3.7 疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 日 4、临床资料 4.1 发病时间： 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日 4.3 诊断单位：□1 村卫生室 □2 乡镇卫生院 □3 县级及以上医疗机构 □4 其他 4.4 发病临床症状（可多选）：□1 烦躁 □2 恐水 □3 怕风 □4 畏光 □5 抽搐 □6