银行股份有限公司自然人股东登记表.docVIP

：xx银行股份有限公司自然人股东登记表 **银行股份有限公司自然人股东登记表 股东姓名 国籍 □中国 □其他：__________ 股东号 股权证编号 证件类型 证件号码 分红结算账号 确权日期 工作单位 本人是否为公务员、党员干部或参公事业单位人员 □否 □是：职务：__________，任职单位：____________________ □已退休，退休前的任职信息：职务：__________，任职单位：____________________ 退休时间：____________________ 持股数量 股 入股时间 股份性质 □职工股 股 □非职工股 股 联系地址 联系电话（手机） 第二联系人 第二联系人电话（手机） 上交所A股股东编号 深交所A股股东编号 深交所A股托管单元名称 深交所A股托管单元代码 股份来源（不包括**银行送股）（可多选） 股份来源：□信用社时期（改制前）入股 □1996年改制时入股 □受让 □继承 □财产分割 □司法途径 □原股东破产、吊销、注销或清算等承继 □其他___________________________________________________ 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为**银行贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数_________________股； 若是，请说明情况： 股份受限 股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况：□无 □质押 □冻结 □其他争议（请说明）：____________________ 如存在，质押股份数额：_________________股； 冻结股份数额：___________________股，冻结期限终止日：____________； 关联方披露 1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有**银行股份：□否； □是（具体情况请在附件一填写） 2、是否在本行非自然人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行非自然人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否； □是（具体情况请在附件一填写） 代持股 是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系： □否； □是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数量_____________股； 其他_______________ 专项承诺 1、本人已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任。 2、本人承诺，如果**银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本人不转让或者委托他人管理本人持有的**银行的股份，也不由**银行收购本人持有的**银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本人持有的**银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本人承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。 特此承诺！ 声明与承诺 本人特此声明和承诺： 1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本人持有的**银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况； 2、本人同意将股份委托至**银行确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及**银行提交的相关资料为本人开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则； 3、本人知悉上海证券交易所和深圳证券交易所A股股东账户处于激活状态，且深圳证券交易所A股账户托管单元名称和托管单元代码准确登记将有助于本人持有的**银行股份顺利实现在中国证券登记结算有限责任公司的托管登记。本人承诺确保上海证券交易所和深圳证券交易所A股股东账户处于激活状态，且深圳证券交易所A股账户托管单元名称和托管单元代码准确无误； 4、如本人