1例急性喉炎患者的护理.docxVIP

例急性喉炎患者的护理 班级姓名： 153 护理 16 班 彭文丽 指导老师：夏菲 武蒋晶辉 一、毕业设计原始依据 病例材料：李某，男性， 55 岁。患者因咽痛、声嘶伴吞咽困难 1 天于 2017-09-21 9 ：00 步行入院。患者自诉于昨日下午喝冰水后出现咽喉疼痛，伴咽喉部异物感不适，稍有咳痰，伴吞咽困难，白天无明显发热，头痛，咳嗽等。晚上开始出现高热、声嘶、吞咽困难，今晨退烧，吞咽时疼痛加剧，声音嘶哑。现来我科就诊，门诊行电子喉 镜检查示：急性喉炎，遂收住院。患者起病以来精神，睡眠较差， 1 天未进食，二便正常。 既往体健：无“高血压”病史，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 查体 ：T：36.5 ℃ P ：76 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：149/91mmHg一般状态，皮肤、心、肺、腹部、神经系统检查均正常。 专科检查：患者耳廓无畸形，无牵拉痛，耳屏无压痛，外耳道洁净， 鼓膜完整，各标志清晰。听力正常。外鼻无畸形，双鼻粘膜慢性充血，双下鼻甲不大。 鼻道洁净，鼻中隔位正。鼻窦区无压痛。鼻咽部光滑，咽鼓管圆枕表面光滑， 鼻咽后壁及双侧咽隐窝未见新生物。 咽部粘膜急性充血，双扁桃体Ⅰ度肿大， 咽后壁见滤泡增生。 会厌充血，水肿，会厌谷及梨状窝见积液。杓间区粘膜充血、肿胀，声门窥不清楚。腮 腺区无肿胀，无红肿，腮腺导管开口无红肿，张口无受限。颌下区无 肿胀，颌下淋巴结未扪及。 甲状腺不大，颈部未扪及明显肿大淋巴结 及肿块。 实验室检查：血常规 : 白细胞计数 :20.07 ×109/L ↑; 中性粒细胞绝对值 :18.22 ×109/L ↑。电子喉镜检查示：急性喉炎 入院诊断：急性喉炎 二、入院护理评估单 病人入院护理评估单 住院号： 床号： 32 姓名： 李某 年龄： 55 岁 性别：□男 □女 科别： 五官科 002142xx √ 入院日期：2017 年 9 月21日 入院方式：□门诊 □急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入 √ 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□ □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 √ 家庭：□未婚 □已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 √ √ 入院诊断：急性喉炎 体格检查和身体评估 T： 36.5 ℃ P： 76 次/ 分 R：20 次/分 BP： 149/91 √ mmHg 神志：□清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □其他 表达：□清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静 □焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 √ √ 皮肤：□正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 √ 口腔：□粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 视物：□清晰 □模糊 □其他 听力：□正常 □下降 √ √ √ 心肺：□未闻及异常 □心律失常 □啰音 肝脾：□肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 √ √ 脊柱：□未查 □无异常 □畸形 四肢：□未查 □无异常 □畸形 肛门：□未查 □无异常 √ √ √ 神经：□正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 √ 腹水：□无 □有 腹围 cm 水肿：□无 □有 部位 √ 支/ 日 √ √ 吸烟：□不吸 □吸 √ 饮酒：□不饮 □饮 两/ 日 出血：□无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 √ 睡眠：□正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 饮食：□正常 □纳差 □呕吐 □过敏 √ √ 小便：□正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □失禁 □潴留 □保留尿管 √ 大便：□正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 □停止排便 √ 导管：□无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管 √ 自理：□完全自理 □部分自理 □不能自理 □其他 √ 其他：□医保 □社会保险 □新农合 □自费 □重大生活事件 √ 既往史 既往病史：□√无 □有 长期用药：□√无 □有 手术史：□√无 □有 家族病史：□无 □有 药物过敏：□无 □有 住院史：第 1 次住院 √ √ 此次入 因咽痛、声嘶伴吞咽困难 1 天而入院 院原因 入院健 对象：□家属 □患者 □陪护人员 宣教人： 武蒋晶辉/ 彭文丽 √ √ 康教育 □环境介绍 □医护人员介绍 □病房制度 □探视制度 □安全防护 □膳食介绍 □住院规则 √ √ √ √ 护理级别：□三级 □二级 □一级 □特级 陪护：□一人 □不需要 √ √ 饮食规定：□√普食 □软饭 □半流质 □流质 □低盐 □低脂□糖尿病饮食 □其他 护 嘱 吸 氧：□无 □p.r.n □长期 2 L/min 心电监护：□无 □p.r.n □长期 √ √