江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表.docxVIP

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 身份证号码 姓 名 年龄 （个人参保号） 单位名称 联系电话 人员类别 □ 境内参保职工（□非财政统发工资人员 □财政统发工资人员） □ 境外（外国人、港澳台人员）参保职工 □ 个人社会保障卡 开户名 划入方式 银行账号 □ 单位银行账户 开户银行 □ 顺产（ 98 天） 1 个增加 15 天） 胎儿数 分娩日期 □ 多胞胎（每生多 个 年 月 日 □ 难产（ 98 天+30 天=128 天） 女 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 职 年 月 日 生育 工 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 津贴 产 假 待遇 年 月 日 申领 □ 妊娠 4 个月以下人流（ 15 天） 医疗机构名称 手术日期 类别 □ 妊娠 4 个月以上引产或自然流产 （42 天） 年 月 日 计划 □ 取出宫内节育器（ 1 天） 医疗机构名称 手术日期 □ 放置宫内节育器（ 2 天） 生育 □ 施行输卵管结扎（ 21 天） 手术 □ 施行输精管结扎（ 7 天） 年 月 日 休假 □ 施行输卵管或者输精管复通手术（ 14 天） 本人生育保险有效缴费月数累计已达 12 个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待 遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代理人）签字： 年 月 日 用人单位意见： 该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日 是否已垫付生育津贴（休假期间工资） ：□是 已垫付生育津贴天 □否 同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □财政专户 （用人单位盖章） 年月日 以下由社会保险经办机构填写 办理意见 经办人： （办理机构盖章） 年月日 说明： 1.本表一式一份，规格为 A4 纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。 2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员， 由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单 位在次月申报工资统发数据时， 一并报当地人力资源社会保障部门 （社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。