因病致贫、返贫贫困户核查确认表.docxVIP

宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表 户主姓名 性 别 家庭住址 医疗保障 1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险  身份证号码 家庭成员数 3 补充商业保险 4 其他  电话号码 患病人数 计划生育类型 1 独生子女户 2 双女户 3 计划生育特殊家庭 患病人员基本信息 姓名 性别 身份证号码 疾病代码  4 其他 贫困户类型 1 五保贫困户 家庭成员患病情况 确诊疾病 疾病名称 二级名称 确诊时间  2 疾病状态  低保户贫困户 3 救治种类 属地  一般贫困户 确诊医院 医院级别  医院类别 患病人员治疗情况 姓名  治疗时间  治疗机构名称  治疗基本信息 属地 级别  类别  治疗方式  治疗效果  总费用  新农合  治疗费用信息 大病保险 大病补充保险  民政救助  自付 核查人员签名：  核查日期：  年  月 日 审核确认意见（县区卫计局）：  审核单位（县区卫计局）：  （盖章） 填报说明一览表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  项目名称 选项内容 填报说明 户主姓名 依据户口本登记情况填列， 证件号填写 18 位序身份证号码。 仔细 性别 核查基本信息，确保填写无误。 证件号 电话号码 采集家庭主要联系方式 基 医疗保障 1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 若医疗保障均没有，可