梧州城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表.docxVIP

梧州市城乡居民基本医保特殊慢性病病人门诊治疗申请表 姓 名 性 别 年龄 申请时间 住址 联系电话 社保号 身份证号 联系人 联系电话 所患疾病 申请治疗 定点医院 定点机构 社区卫生服务中心或乡镇卫生院 申请情况 首次申请 接续申请 申请治疗病种（请勾选需申请的病种并确认签名） 病种 病种名称 申请人或代 病种 病种名称 代码 办人签名 代码 1 冠心病 2 高血压病（高危组） 3 糖尿病 4 甲亢 5 慢性肝炎治疗巩固期 6 慢性阻塞性肺疾病 7 银屑病 8 严重精神障碍 9 类风湿性关节炎 10 脑血管疾病后遗症期 11 系统性红斑狼疮 12 帕金森氏综合征 13 慢性充血性心衰 14 肝硬化 15 结核病活动期 16 再生障碍性贫血 17 肾病综合征 18 癫痫 19 脑瘫 20 重症肌无力 21 风湿性心脏病 22 肺心病 23 强直性脊柱炎 24 甲状腺功能减退症 25 重型和中间型地中海贫血 26 血友病 27/ ① 慢性肾功能不全 27/ ② 肾透析 28 各种恶性肿瘤 29 器官等移植后抗排斥免疫调节 剂治疗  申请人或代办人签名 本人已领取《梧州市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病报销须知》 , 并保证认真阅读该须知内容。 领取人签字： 治 疗 方 案 医疗 机构 审核 意见 社保 局审 核意 见 备注  经办人： 审核时间： 医保科（盖章） 经办人： 审核时