燃气经营许可申请书.docx

燃气经营许可申请书 企 业 名 称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 福建省住房和城乡建设厅 制 - 1 - 填表须知 一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许 可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外， 其余均为整数。 五 、本 表在 填写 时如 需加 页，一 律 使 用 A4 （ 210 ×297mm ）纸 。 企业法定代表人声明 - 2 - 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 本次申请的燃气经营类别： 经营区域为： 企业名称 详细地址 建立时间 经济性质 企业法人 营业执照 编 号  （签名） （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 邮政编码 注册 资本 金 开户银行 及 帐 号 联系电话 企业网址 - 3 - 固定资产 原值 ： 万元；净值 万元 。 流动资金： 万元 职工总数 人，其中管理人员 人 工程技术人员 人，其中专职 人 安全生产管理人员 人，其中专职 人 供应用户 户，其中供应民用户 户 年供应燃气，天然气 万立方米，人工煤气 万立方米， 液化石油气 吨 。 共有 ①储配站 座，贮罐总容积 m 3 （ m 3 + m 3 + m 3 ）， 其中 残液 罐 m 3 （ m 3 + m 3 + m 3 ）； ②混气厂 座，贮罐总容积 m 3 （ m 3 + m 3 + 主m 3 ）； 要 设 ③瓶组站 个 ； 备 ④供应站点 个。 情 ⑤ 况 注： 1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2. 本表所有数据不得 有空项，如无内容填写应在该项填空处用“ 无” 表示。 二、企业简介 - 4 - 注：本简介可复制加页。 三、企业组织机构框图 - 5 - 四、企业法定代表人简历 - 6 - 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 片 管理资历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业经理简历 - 7 - 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 片 管理资历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业技术负责人简历 - 8 - 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 片 管理资历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 七、企业安全负责人简历 - 9 - 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 像 何时／何校／何专业毕业 片 管理资历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 八、企业有职称的技术和经济管理人员名单 -10- 序号 姓 名 学 历 职 称 身份证号码 毕业时间／院校 专业 注： 1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。 九、企业主要管理人员、操作人员名单 -11- 序号 姓 名 文化 身份证号码 培训证号 备注 岗位 程度 十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备） -12- 序号 设施设备名称 型号 上次检测检验日期 备注 -13-