社会闲散青少年群体排查摸底工作调查表.docxVIP

社会闲散青少年群体排查摸底工作调查表 姓名 性别 出生年月 民族 户籍 所在地 健康状况 家庭住址 联系电话 家庭成员 关系 工作单位 联系方式 学习状况 口未入学 口在学 口』、在学 口小学文化 □初中义化 或中专文化 □其他 口已毕业 口未毕业 就业情况 口从未就业 □就业后自愿失业 口就业后非自愿失业 □其他 有何种 不良行为 是否有违 法犯罪经 历 口无 □曾行政处罚 口曾妇教养 口曾刑事处罚 所届类别 口不在学的社会闲散宵少年 口无职业的社会闲散宵少年 口有不良仃为的宵少年 口有严重不良仃为的宵少年 □受救助的流浪乞讨宵少年 口服刑在教人员未成年子女 口在押宵少年罪犯 □刑释解教宵少年 口农村留守儿童 □外来流动人口 主要生活 来 源 口无生活来源 口流浪乞讨 □依靠亲戚朋友 口社会救助 □其它 形成现状 原 因 口家庭经济困难 □家庭3不力 □单亲家庭 □孤儿 口沉迷游戏娱乐场所 □结识社会不良宵少年 口自身体力智力原因 □其它 建议/ 措施 乡镇: 村（社区）：