城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表.docxVIP

城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 填表日期 ______年 _____月 _____日 姓名 出生日期 户籍所在社区居 （村）委会名称 证件类型 证件号码 性别 户籍迁入年月 联系电话 手机 通讯地址 邮政编码 非本市户籍未成年 非本市户籍未成年人 人参保家长姓名 参保家长身份证号码 参保时间起□从当前社保年度开始参保 □从下一社保年度开始参保（每年3 月以后开始办理） 缴费方式 □个人缴费一卡通 □村居委会统一代缴 □户籍 5 年以下老年居民 □户籍 5 年以上老年居民 □户籍 5 年以下低保居民 □户籍 5 年以上低保居民 城镇 □户籍 5 年以下残疾居民 □户籍 5 年以上残疾居民 居民 □户籍 5 年以下非从业人员 □户籍 5 年以上非从业人员 □ 5 年以下港澳台非从业人员 □ 5 年以上港澳台非从业人员 人 □ 5 年以下港澳台老年人员 □ 5 年以下港澳台老年人员 员 农村 □农村居民 □农村低保居民 身 居民 □农村残疾居民 份 □本市未成年人 □港澳台未成年人 □本市残疾未成年人 □本市低保未成年人 未成 □非本市户籍未成年人 □非本市户籍残疾未成年人 年人 参保时段：（新生儿必填） □ 从出生之社保年度开始参保 □从参保时日之社保年度参保 说明：出生 3 个月内参保的新生儿，需办理医疗费用报销的，参保时段必需选择从出生之社保年度开始参保。 并从出生