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梧州市房屋抵押合同备案申请表 抵押类别： □商品房按揭 □房屋抵押 □在建工程抵押 □最高额抵押 申请类别： □设立□注销 □变更 □转移 申请日期： 年 月 日 房屋坐落 不动产证号（房屋、土地） 建筑 面积 担保债权数额（元） 抵押物价值（元） 抵押 借款（抵押）合同编号 权利 状况 债务履行期限 年 月 日 至 年 月 日 其他（抵押情况） 抵押 权人 （受让 方） 抵押人 （转让 方）  交易资金监管账户 账号 姓名（名称） 证件类型及号码 被委托人及证件号码 联系电话 姓名（名称） 借款人（名称） 证件类型及号码 被委托人及证件号码 联系电话 现申请人申请房屋抵押合同备案的事项是真实意思表示，承诺该房地产权属无争议、无查封情况，申请备案资料真实、合法、有效。如有不实，由此产生的法律责任由申请人自行承担。 声 明 抵押权人（受让方） ( 签章 ) ： 抵押人（转让方） ( 签章 ) ： 书 法定代表人： 法定代表人： 被委托人： 被委托人： 年 月 日 备 案 部 门 填 写 收件人员 复核人员 审批人员 备 注