急性肺栓塞诊治 中国专家共识ppt参考课件.pptVIP

4、超 声 心 动 图 提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值。 直接征象：肺动脉近端或右心室血栓，对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。 * 4、超 声 心 动 图 间接征象：右心负荷过重的表现： 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 肺动脉干增宽 * 5、胸 部 X 线 平 片 可以提供心胸全貌，有助于做出全面评价、有助于鉴别诊断，是重要检查手段。异常率约占84%。 肺缺血征象：肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右房室增大 肺梗死征象：肺野局部浸润影、以胸膜为基底的实变影 、患侧膈肌抬高、胸腔积液 * 6、CT肺动脉造影 诊断PTE的重要无创检查， 敏感性90%，特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低 直接征象：①部分充盈缺损②“轨道征” ③远端血管不显影 间接征象：①楔形肺梗死灶或盘状不张②中心动脉扩张，远端血管分布减少或消失 * 7、放射性核素肺通气/灌注扫描 典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配 诊断敏感性92%、特异性87%，诊断亚段以下具有特殊意义；其他影响V/Q的疾病：肺炎、肺癌、COPD等。 高度可能性肺扫描：多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描：需要进行进一步检查 * 8、磁共振肺动脉造影 在首次屏气20s内完成扫描，可确保肺动脉内高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区 适用于碘造影剂过敏者 不推荐作为常规诊断方法 * 9、肺 动 脉 造 影—金标准 敏感性98%，特异性95-98% 直接征象 血管内不规则充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 * 10、下肢深静脉检查 PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成，90%PTE栓子来源于DVT，70%PTE患者合并DVT 下肢静脉超声及加压多普勒成像：对于有症状的近端DVT，敏感性90%，特异性95% * 11、胸部CT（平扫）？ * 11、胸部CT（平扫）？ 其诊断APTE的价值不如平片 * 七、诊断流程:采用临床诊断评价评分表具有便捷、准确的特点 * 七、诊断流程 * 八、APTE的治疗策略 需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。 危险度分层依据 —血流动力学是否稳定？（休克、低血压、血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定） —右心功能不全征象是否存在？(右心扩张、压力升高） —心肌有无损伤？（B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白阳性） * 危险度分层 * ㈡治疗策略 * 八、APTE的治疗策略 １、一般处理 严密监测生命体征、适当镇静、下肢有血栓的绝对卧床、保持大便通畅避免用力、动态监测心电图、血气分析 ２、呼吸循环支持 氧疗（鼻导管、无创机械通气、气管插管），避免有创检查，以免抗凝溶栓后出血 右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素；液体负荷疗法需谨慎 * 八、APTE的治疗策略 ３、抗凝治疗：肝素 首次负荷量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-1持续（12500IU/支，1/3支静推，1支+50ml液体泵入3-5ml/h) 24h内查APTT q4h，维持APTT 1.5-2.5倍正常值，使用3-5天后复查PLT，低于100G/L停用肝素，一般10天左右恢复正常 * * 八、APTE的治疗策略 ３、抗凝治疗：低分子肝素 按体重给药，每次100IU/kg，皮下注射，Qd-Bid 无需监测凝血功能 严重出血倾向患者（鱼精蛋白对抗出血）、严重肾功不全患者选用肝素（肝素不经肾脏代谢） * 八、APTE的治疗策略 ３、抗凝治疗：新型抗凝剂 选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝癸钠针（2.5mg针163元）、利伐沙班片10mg×5片418元） 适应症：预防骨科术后VTE，目前没有治疗PTE的经验 有APTT延长、PLT减少的警示 * 八、APTE的治疗策略 ３、抗凝治疗：华法林 需长期抗凝首选华法林，是一种VitK拮抗剂，抑制依赖于VitK的凝血因子 使用时机：与低分子肝素或肝素可同时使用 用法:2.5-3mg/d，3-4天后测INR，比值稳定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素 * 八、APTE的治疗策略 ３、抗凝治疗：华法林 疗程： 危险因素短期内消除：3个月，如服用雌激素、短期制动、创伤、手术 栓子