输尿管结石首次病程记录基础医学医药卫生专业资料-输尿管结石首.pdfVIP

。 。 首次病程记录 首次病程记录 2015-08-08 15:19分 2015-08-08 15:19分 一、病史特点 一、病史特点 1、符益春 ，男性 ，45 岁 ，因“左下腹痛半血尿5 小时”入院。 1、符益春 ，男性 ，45 岁 ，因“左下腹痛半血尿5 小时”入院。 2、患者今早5 点时无明显诱因出现左下腹痛 ，呈持续性 ，解小便时颜色呈浓茶色 ，无 2、患者今早5 点时无明显诱因出现左下腹痛 ，呈持续性 ，解小便时颜色呈浓茶色 ，无 尿频尿急 ，无头昏头痛 ，无恶心呕吐 ，今日遂来我院门诊就诊 ，门诊查 B 超示双肾结石 ， 尿频尿急 ，无头昏头痛 ，无恶心呕吐 ，今日遂来我院门诊就诊 ，门诊查 B 超示双肾结石 ， 左输尿管中上段结石 ，左肾积水 ，尿常规示潜血++ ，尿蛋白++ ，门诊拟“输尿管结石”收入住 左输尿管中上段结石 ，左肾积水 ，尿常规示潜血++ ，尿蛋白++ ，门诊拟“输尿管结石”收入住 院，患者自起病以来 ，精神欠佳 ，无发热畏寒 ，食纳、睡眠欠佳 ，大便正常 ，小便颜色呈浓 院，患者自起病以来 ，精神欠佳 ，无发热畏寒 ，食纳、睡眠欠佳 ，大便正常 ，小便颜色呈浓 茶色。 茶色。 3、体格检查 ：体温 ：36.7℃ ，脉搏 ：73 次/分 ，呼吸21 次/分 ，血压 125/78mmHg ， 3、体格检查 ：体温 ：36.7℃ ，脉搏 ：73 次/分 ，呼吸21 次/分 ，血压 125/78mmHg ， 急性痛苦面容 ，神志清晰，自主体位 ，口唇无发绀 ，两肺呼吸音清 ，两下肺未可闻及干湿啰 急性痛苦面容 ，神志清晰，自主体位 ，口唇无发绀 ，两肺呼吸音清 ，两下肺未可闻及干湿啰 音。心前 未见异常隆起.心率73 次/分 ，心律齐 ，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音 ， 音。心前 未见异常隆起.心率73 次/分 ，心律齐 ，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音 ， 各瓣膜听诊 未闻及病理性杂音。腹部无膨隆 ，无明显腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 ， 各瓣膜听诊 未闻及病理性杂音。腹部无膨隆 ，无明显腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 ， 腹肌软 ，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛 ，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性 ，双肾有叩 腹肌软 ，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛 ，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性 ，双肾有叩 击痛 ，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 击痛 ，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 4、辅助检查 ：B 超示 ：双肾结石 ，左输尿管中上段结石 ，左肾积水 ，尿常规示潜血++ ， 4、辅助检查 ：B 超示 ：双肾结石 ，左输尿管中上段结石 ，左肾积水 ，尿常规示潜血++ ， 尿蛋白++ 尿蛋白++ 二、拟诊讨论 ： 二、拟诊讨论 ： 1、初步诊断: 双肾结石 左输尿管结石 左肾积水 1、初步诊断: 双肾结石 左输尿管结石 左肾积水 2、诊断依据: 2、诊断依据: （1 ）左下腹痛半血尿5 小时 （1 ）左下腹痛半血尿5 小时 - -  -可编辑修改-  可编辑修改 。 。 （2 ）查体 ：体温 ：36.7℃,急性痛苦面容 ，自主体位,心肺无异常 ，腹部无膨隆 ，无明 （2 ）查体 ：体温 ：36.7℃,急性痛苦面容 ，自主体位,心肺无异常 ，腹部无膨隆 ，无明 显腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 ，腹肌软 ，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛 ，肝、脾肋 显腹壁静脉曲张 ，未见肠型及蠕动波 ，腹肌软 ，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛 ，肝、脾肋 下未触及、移动性浊音阴性 ，双肾有叩击痛 ，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无 下未触及、移动性浊音阴性 ，双肾