多重耐药菌防控督查及反馈表(2015年版).docxVIP

XXXXX密院?多重耐药菌防控督查及反馈表 科室： 经管医师： 督查时间： 年 月 日 基 本 信 息 耐药菌 名称 1.MRSA 2.VRE; 3.MDR-PA 4.CRR 5.CR-AB; 6.其他( ) 姓 名 耐药菌检出 报告日期 年 月 日 住院号 床勺 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标本类型 送检日期： 年 月 日 感染性质 1.感染；2.定植；3.污染；4.不能判断。 感染类别 1.医院感染（部位： ） ; 2.社区感染（部位： ） 感染原因 1.非传播引起；2.接触传播；3.其他传播途径（ ）；4.原因不 明 侵入操作 1.无；2.有（请注明： ） 预后 1.治愈；2.好转；3.无变化；4.恶化；5.放弃或自动出院；6.死亡 防 控 措 施 督 查 院感科 1.是；2. 否 离识 隔标 1.有；2.无 报口单 是否有警示 1.有；2.无 续发病例 1.有；2. 无 病人信息一览表中是否 插入多重耐菊菌警示卡 1.是；2.否 手卫生 规范 1.是；2. 否 隔离 力式 1.单间隔离；2.床边隔离；3.未隔离 物品管理 专人专用（1.是；2.否） 消蠹处理（1.有；2.无）；辛对正确（1.是；2. 否） 废弁物 管理 正确分类（1.是；2.否） 规范处置（1.是；2.否） 抗菌药物 抗菌药物 使用名称 1.( )； 2.( ); 3.( ) 是否根据