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越秀区陪审员候选人推荐表 被推荐 人姓名 性别 出生月 ( 岁) 相片 民族 常住地 户籍地 政治 面貌 婚姻 状况 健康 状况 身份证号码 熟悉专业 有何特长 学历 毕业院校 系及专业 学位 现工作单位及职务 通讯地址、邮编、手机 及QQ、微信等联系方式 推荐单位名称 推荐单位地址、邮编 及电话号码联系方式 是否向两个及以上县（区、市）申请担任陪审员 是□ 否□ 简 历 奖惩 情况 主要 家庭 成员 及社 会关 系 称谓 姓名 出生月 政治面貌 工作单位及职务 被推 荐人 意见 签名(盖章) 推荐 单位 意见 （盖章） 月 日 公安 局 审核 意见 （盖章） 月 日 法院 审核 意见 （盖章） 月 日 司法 局 审核 意见 （盖章） 月 日 备注 填表说明：、表格中“常住地”是指公民离开住所地最后连续居住以上的地方，但住院治病的除外。、某事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项表格，另附页填写。