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海员（船员）体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS 检查日期： XXXX年 XX 月 XX 日 体检医院盖章： 姓名 李XX 性别 男 Name Sex 照 出生日期（此栏填写身份证号码） 35XXX 出生地点 蕉城 片 Date of birth Place of birth 工作单位 宁德市 XX海运公司 职务 Post 三等驾驶员 Photograph Name of shipowner 以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation. 1. 五官系统 (eyes, ears ability of 医师签名 (Signature of doctor): speech) 电测听力 : 左 右 裸眼视力 : 左 右 辩色力 自然听力 : 左 右 矫正视力 : 左 右 暗适应 视野: 水平 度/ 垂直 度 立体视觉 其它眼疾 语言能力： 2. 外科 (surgical department) 医师签名 (Signature of doctor): 身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他： 3. 呼吸系统 (respiratory system) 医师签名 (Signature of doctor): 呼吸音 胸部 x 透视 职业禁忌症 : 4. 消化系统 (digestive system) 医师签名 (Signature of doctor): 肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 B 型超声波检查： 职业禁忌症 : 5. 心血管系统 (heart and blood system) 医师签名 (Signature of doctor): 血压 : / Kpa( /mmHg) 心率 次/ 分 心电图 钟 职业禁忌症 : 6. 泌尿生殖系统 (urinary genital system) 医师签名 (Signature of doctor): 职业禁忌症 : 7. 神经、精神系统 (nervous mental system) 医师签名 (Signature of doctor): 职业禁忌症 : 肝功能 既往病史（以上各科医师均可询问并签） 表面抗原 化验检查 尿常规 血常规 血型 大便细菌培养 医师结论： 医师签名： 注： 1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、 X线胸透检验报告。 、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、 B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。 4、 医师签名 栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。