口腔健康体检标准表格.docVIP

精品文档 口腔健康体检表 日期 姓名 性别 年龄 民族 联系方式手机或电话号码 联系地址 ◆个人口腔卫生习惯 刷牙次数日期 次／天 每次刷牙时间日期 min 频率 次／年 饭后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期洁治 是【 】 否【 】 ◆口腔颌面检查 1、 口腔颌面正常 【 】 2 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【 】 3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌） 【 】 4 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角） 【 】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘） 【 】 6 、上下唇畸形 【 】 7、淋巴结肿大（头、颈）【 】 8 、颌面部其他肿块 【 】 9 、其他的【 】 ◆口腔粘膜 1、无 异 常【 】 2 、口腔癌【 】 3 、白斑 【 】 4、扁平苔 廯【 】 5 、溃 疡【 】 6 、急性坏死性龈炎【 】 位置： 1、唇红缘【 】 2 、口 角【 】 3 、唇 【 】 4 、前庭沟【 】 5 、口底【 】 6 、舌 【 】 7 、硬软腭【 】 8 、牙龈【 】 9 、其他的【 】 ◆牙周情况 1、健康 【 】 2 、出血【 】 3 、牙石【 】 4、牙周深度≤ 3mm【 】 4 ～ 5mm【 】 ＞6mm【 】 5、牙齿松动度 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】 6 、其他的【 】 小结： ◆牙齿状况及治疗需要 1、无 龋【 】 2 、龋齿【 】 3 、已充填无龋【 】 4 、已充填有龋【 】 5、因龋失牙【 】 6 、因其他原因失牙【 】 7 、因龋牙髓治疗【 】 8 、楔状缺损【 】 9、因楔状缺损牙髓治疗【 】 10 、牙外伤 【 】（是否训练引起 【 】） 11、有修复体治疗 【 】 12 、其他的 【 】 小结： ◆其他口腔情况 1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙） 【 】 2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙） 【 】 3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等） 【 】 4、有颞颌关节疼痛、弹响等 【 】 5、有急需处理的疼痛、感染等 【 】 6 、其他的 【 】 ◆综合结论及保健建议 : . 精品文档 .