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请求作出赔偿决定申请书 赔偿请求人： 被请求赔偿义务机关： 法定代表人： 复议机关： 法定代表人： 赔偿请求人 服（赔偿义务机关名称）于 年__ 月 日作出的 （年度）—不赔字―号不予赔偿处理决定, 现请求作出赔偿决定；或“不服复议机关作出的 复决字第_ 号—复议决定，现请求作出赔偿决定”，请求（赔偿义务机关） 撤销 不予赔偿决定书，或责令（赔偿义务机关）赔偿申请人损 失 。 具体事实和理由： 为此，特向人民法院赔偿委员会提出申请，恳请作出公正裁 决，以维护我（或我单位）的合法权益。 此致 民法院赔偿委员会 申请人： 年 月 日 附： （名称和份数）