皮埋术知情同意书.docVIP

编 号： 门诊号： 皮 下 埋 植 避 孕 剂 取 出 知 情 同 意 书 由于 原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出 现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医 生讨论过取出后的避孕问题。 我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医 疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的 权利。 根据本人情况，我同意 于 年 月 日，在 由 医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。 受术者（或家属）签名： 医生签名： 日期 年 月 日 日期  服务站（所）， 年 月 日 取出编号： 门 诊 号： 皮 下 埋 植 剂 取 出 手 术 术 前 记 录 表 姓名： 年龄： 配偶姓名： 住址： 主诉： 月经史：经期 / 周期 末次月经 婚育史：未婚 已婚 末次分娩日期 引（流）产次数  职业： 初诊日期： 联系电话： 邮政编码： 经量 痛经：有、无 年 月 日 孕次 产次 方式 哺乳：否、是 末次引（流）产日期 方 法： 埋植时间： 既  年 往  月  日  病  取出原因： 史  ： 药敏史： 体格检查：体重血压  Kg  ∕  体温 mmHg  ℃ 脉搏心 肺  次 / 分 乳房 埋植部位检查：根数：  异常情况详述： 妇科检查：外阴子宫  位  阴道 大小