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编号： 社区戒毒（康复）工作台账 戒毒（康复）人员姓名 建立帮扶社区 建立帮扶时间 盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室 卷内资料目录 序号 资料名称 页次 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18  社区戒毒（康复）人员登记表 所属：盱胎县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月曰 姓名 别名 性别 照片 民族 出生年月 文化程度 职业 身份证号码 户籍所在地 实际所在地 婚姻状况 联系电话 吸毒品种 初次吸毒时间 家庭成员 社会关系 简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有 传染性疾病等健康情况）  社区戒毒（康复）帮扶小组成员 成员姓名 性别 职务 单位或住址 联系方法 接受社区戒毒（康复）保证书 一、 本人自愿接受社区戒毒（康复） ,保证服从社区戒 毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并 履行法律义务。 二、 保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所 在地报到，办理登记手续。 三、 保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽 时间接受尿检。 四、 主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵 守社区戒毒（康复）期间的各项规定。 社区戒毒（康复）人员： 社区戒毒（康复）人员家属： 年 月 日 社区戒毒（康复）谈话记录 姓名 性别 地址 谈话人 谈话 时间 谈话 地点 谈 话 记 录  社区戒毒（康复）工作者走访登记簿 社区戒毒（康复）人员姓名： 年度: 序号 走访时间 走访地点 访问情况记录 走访人 （签名） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：此表用于记录社区戒毒 （康复）工作者每月一次对 社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情 况。 社区戒毒（康复）日常管理记录 年度: 月份 周汇 报 个别 教育 请销 假 帮困 解困 工作 人员 走访 监护 人员 反馈 违规违 纪及奖 征  社区戒毒（康复）人员季度小结 年 月 日 戒毒（康复）人员姓名 现实际住址 戒 毒 （康复） 人 员 本 人 小 结 社 区 戒 毒 （康复） 机 构 意 见  戒毒（康复）效果评估总结 年 度 总 结 戒 毒 （康复） 评 估 小 组 意 见 签名： 年 月 日