近年来国内发生医院感染事件集录十一月整理.pdfVIP

近年来国内发生医院感染事件集录 近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重 了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人 都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好 医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的 案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。 一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡 2008 年 9 月 3 日至,0 月 10 日～福建省三明市第二人民医院连续发生2 名病人 术中和 2 名病人术后意外死亡事件。四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹 股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短 30 多天 内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。 卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这 4 起事件与医院围手术期患者管理 不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～ 麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。二 是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位 ～存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没 有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制 ～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取 有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管 理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。 处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生 局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4 名死者的家属分别获 20 万元至 40 万元的经济补偿。 1 二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡 2008 年 9 月 3 日起～西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9 名新生儿相 继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状～其中 8 名新生儿于 9 月 5 日至15 日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡～1 名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于 9 月 23 日接到该事件的举报信息～此后展开调查。 卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致～是一起严重医院感染 事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈～医疗安全意识不强, 二是忽视医院感染管理～未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测～瞒报医院感 染事件～医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例～医院未予报告～ 存在瞒报重大医院感染事件事实,四是感染防控工作薄弱～诸多环节存在隐患。 撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医务 部、护理部等有关职能部门负责人的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务, 交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18 万元～并退已经缴纳的医疗费用。 【新闻链接】据中新社2008 年 9 月 23 日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国 营医院的新生婴儿部 24 小时内有 13 名新生婴儿死亡～当地检察官已展开调查～但 传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在 3 个月内第二宗新生婴儿在医院集体 死亡事故。2004 年 11 月 1 日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的 5 名儿童 今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧 锣密鼓的调查～死亡原因怀疑与院内感染有关。 三、安徽宿州 “眼球事件” 医院 感染管理之痛 2005 年 12 月 11 日10 点左右～安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的 眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为 10 名患者 白内障超声乳化手术～术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍～但是这并没有引起几位 眼科医生的重视。直到第二天～当护士拆开纱布时～他们才惊讶地发现～10 名患 2 者的眼睛都又红又肿——感染了:12月 12 日下午～经过一番周折～这10 名患者被 紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院～该医院经过检查后认定～由于感染严 重～其中 9 名患者应施行眼球摘除手术～另一名患者施行玻璃体切割手术。 卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱～违法、