第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docxVIP

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2020-11-18 发布于天津
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第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docx

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项目编号口口口口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术申请日期受理机构受理日期年月填写说明申请书各项内容必须实事求是表达要明确严谨字迹要清晰二本申请书一式份用纸打印并于左侧装订成册三本申请书应附如下资料医疗机构执业许可证复印件医疗机构基本情况说明包括床位数科室设置情况人员情况设备和技术条件情况等本机构医学伦理审查报告本机构医学伦理委员会成员名单包括成员姓名工作单位专业职务职称等情况与本项目相关的管理制度和质量保障措施与本项目相关的知情同意书模板开展本项目的风险评估与应急预

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 项目编号□口 □口 □口 □□口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：年月填写说明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰二、本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件） 2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 3、本机构医学伦理审查报告 4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员