医院伦理委员会审查申请表.docxVIP

医院伦理委员会常查申请表 项目名称 项目起止时间 项目负责人 项目所在科室 项目类别 口药物临床试验 □医疗器械临床验证 □人类辅助生殖技术 口医疗新技术 □动物实验 □临床观察研究 □其它 申请人（项目负责人）简要信息 姓名 性别 学历 科室 职称 单位 联系电 话 电子 邮箱 经费来源 研究目的与意义 申报资料清单 1、 研究项目负责人信息、研究项目所涉及的相关机构的合法资质证明以及研 究项目经费来源说明； 2、 研究项目万茶、相关资料，包括义献综述、临床前研究和动物实验数据等 资料（方案要注明版本号、版本日期）； 3、 受试者知情同意书（知情同意书要注明版本号、版本日期） ； 4、 其它相关资料。 申请人（项目负责人）承诺： 以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守我院伦理委员会的相关 规定。 申请人（项目负责人）签字： 日期： 申报项目科室意见： 我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我问意开展此 项研究，希望得到医院伦理委员会的进一步审查。 科主任签字： 日期： 项目主管部门意见： 主管部门领导签字： 日期： 医院伦理委员会意见： 口资料齐全，同意受理。 □ 资料不齐全，补充后受理。 口其他： 受理日期： 医院伦理委员会（盖章） 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1 .本制度规定了办公室卫生管