安全合理使用非甾体抗炎镇痛药[宣讲].pptVIP

减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 选用特异性COX-2抑制剂，如依托考昔、帕瑞昔布、塞来昔布--- 选用选择性（倾向性）COX-2抑制剂，如尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮 选用一氧化氮释放型NSAIDs 选用非NSAIDs类止痛药 * 减少老年人群的药害 爱尔兰药物咨询委员会与澳大利亚卫生部建议: 骨关节炎宜首选扑热息痛 类风湿性关节炎使用NSAID时首选布洛芬 在无毒性的替代疗法出现之前,NSAIDs仅在十分必要时才以最小有效量使用,并尽可能以扑热息痛(非酸类NSAIDs)代替酸类NSAIDs * 二、NSAIDs的肝脏毒性 治疗剂量下, NSAIDs能导致10%的患者出现轻度肝脏受损的生化异常 据统计,在北欧国家NSAIDs所致的肝损害大约占全部药物性肝脏损害病例的9%之多。 舒林酸 双氯芬酸 保泰松发生率较高,大约为6%~9%,且较严重[1] * NSAIDs的肝脏损害—毒性反应 少数几种NSAID类药物：阿司匹林、扑热息痛和贝诺酯,为内在肝脏毒性药物。 导致肝脏损害的机理为直接毒性(对组织结构造成损伤而导致细胞代谢障碍) 或间接毒性(对细胞代谢造成障碍而导致组织结构损伤)。 肝损害的特点是发生率高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周)，而且相对一致,其发生可以预测。 * NSAIDs的肝脏损害--特异体质反应 多数NSAID 类药物导致肝脏损害的机理为特异体质反应。 导致肝脏损害的机理由于药物引起的超敏反应或个体对药物的代谢异常所致 其特点是发生率低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月) 而且不固定,其发生不可预测。 * NSAID 导致的肝细胞变性坏死的临床特征 绝大部分NSAID 导致急性肝损害。 以肝细胞变性坏死为主者,临床上可能出现食欲减退、疲劳、恶心和不适等症状,严重者可出现黄疸,其致死率达10 %以上。 过量扑热息痛(1 次15 g 以上) 可引起大片肝坏死 导致肝昏迷、腹水、凝血机制障碍甚至死亡。 * NSAID 导致肝细胞变性坏死的生化特征 生化改变与急性病毒性肝炎相似： ALT 和AST 升高达到3 倍以内,但也可高达10 到100 倍以上, 胆红素水平也有不同程度的升高, 血清碱性磷酸酶(AL P) 水平正常或轻度升高。 * NSAID 导致胆管损害为主的临床特征 黄疸和瘙痒症 部分出现腹痛而酷似肝外胆管阻塞 虽可发生长时间的黄疸,但很少引起死亡。 渡过急性期的病人,一般可完全康复。 * NSAID 导致胆管损害的生化特征 ALP的升高为正常的3到10倍 谷氨酰转肽酶或5-核苷酸酶与ALP平行升高 血清胆红素不同程度升高, ALT和AST正常或轻度升高。 * 超敏反应所致的肝损害的临床特征 肝脏组织活检可发现肉芽肿样炎症 发热 皮疹 嗜酸性粒细胞增多 * NSAID导致药物性肝病的诊断 符合下述第1条和第2～5条中的1～2条者可诊断为NSAID 导致的药物性肝病: (1) 使用NSAID 后1～4 周内出现肝损害表现 (2) 初发常见过敏症状 (3) 各种病毒肝炎血清标志物均阴性,或病情变化不能 用原有的病毒性肝炎所解释 (4) 停药后肝损害的临床和生化表现大多可以很快消失; (5) 再次使用相同药物,又发生肝损害(一般不提倡这种“试验性治疗） * 常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理 药　名 肝损害类型发生机理 扑热息痛 肝炎型内在毒性 阿司匹林 肝炎型内在毒性 贝诺酯 肝炎型内在毒性,特异质反应 氯美辛 肝炎型特异质反应(超敏) 二氯芬酸 肝炎型特异质反应 布洛芬 肝炎型特异质反应 酮洛芬 肝炎型特异质反应 酮洛酸 肝炎型特异质反应 * 常见NSAID 所导致的肝脏损害及其可能机理 药　名 肝损害类型发生机理 吡罗昔康 肝炎型特异质反应(代谢异常) 吲哚美辛 肝炎型或瘀胆型特异质反应 布他酮(保泰松) 肝炎型或瘀胆型特异质反应(超敏) 二氟尼柳 瘀胆型特异质反应 萘普生 瘀胆型或肝炎型特异质反应 舒林酸 瘀胆型或肝炎型特异质反应(超敏) 尼美舒利 肝炎型特异质反应(代谢异常) * NSAID 所导致的肝脏损害的治疗 立即停用有关可疑药物 一般基础治疗同其它急、慢性肝病： 静脉点滴或口服腺苷蛋氨酸或还原型谷胱甘肽 促肝细胞生长素 甘草酸二胺 甲泼尼松龙冲击疗法或短期应用强的松治疗, 但其临床疗效和