留置尿管同意书.docxVIP

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2020-11-19 发布于天津
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留置尿管同意书.docx

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患者姓名年龄目前诊断患者姓名年龄目前诊断拟行治疗方案放置尿管留置尿管同意书病区床号住院号风险告知部分患者因尿潴留尿失禁留取超负荷运转尿标本或其他化验检查需要进行导尿操作存在一定的医疗风险特此郑重向患者或减少告知导尿或留置尿管过程情况和并发症包括但不限于导尿过程中一次放置尿管不成功需反复放置可能损伤尿道粘膜血尿疼痛尿管留置时间感染尿道损伤血尿气囊破裂尿管脱出或膀胱异物尿道狭窄尿液自尿道溢出腹痛及异物感尿管过敏尿道口红肿疼痛拔尿管时拔管困难拔管后尿道疼痛拔管后尿道出血医生签字操作志愿申请及授权委托部

患者姓名：年龄:目前诊断：患者姓名：年龄: 目前诊断：拟行治疗方案：放置尿管留置尿管同意书病区：床号: 住院号: 风险告知部分：患者因 □尿潴留/□尿失禁/□留取超负荷运转尿标本/□或其他化验检查需要进行导尿操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或减少告知，导尿或留置尿管过程情况和并发症，包括但不限于：导尿过程中：一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。血尿。疼痛。尿管留置时间：感染。尿道损伤，血尿。气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。尿道狭窄。尿液自尿道溢出。腹痛及异物感。