病例讨论,感染性休克模板.ppt

最新.课件 病例讨论 -----李正钢 最新.课件 * 简要情况 1.患者:常雨欣，女，2岁7月，10.5kg, 诊断:肠梗阻，感染性休克 2. 4月1日晚23点急推入手术室，患儿已处于休克状态，全麻行坏死小肠切除后带管送ICU。 3.特殊性:a.幼儿，年龄小； b.病情严重，感染性休克； c.手术创伤大； d.夜间急诊手术。 最新.课件 * 简要病史 主诉：持续腹痛2天 既往史： 早产（ 32周）；低体重（2300g）。 现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（3月31日）清晨5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，最高温度39.1度，当地医院给予禁食水，抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，灌肠后排出暗红色血便。4月1日患儿发热39.3度出现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识不清。 最新.课件 * 分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。 最新.课件 * 患儿入室情况 生命体征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm ，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨隆。 神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无力，呻吟声小 带尿管、胃管入室 符合感染性休克状态 最新.课件 * 相关概念 全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4项中的2项，其中1项为体温或白细胞计数异常： 1.中心温度38.5℃或36.0℃；（最高39.3） 2.心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4h，或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病），或不可解释的持续性减慢超过0.5H； （2岁7个月，正常在100左右，入室时170） 最新.课件 * 3.平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） （入室呼吸浅快）； 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞10%。 （入院急检血常规白细胞计数正常） 最新.课件 * 体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断 最新.课件 * 感染（符合感染诊断） 直接指标：血培养阳性（未检测） 间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等 最新.课件 * 脓毒症：感染+SIRS 严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。 脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍 （血压低、心率快等） 脓毒性休克即感染性休克 患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克 最新.课件 * 休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期 代偿期（即早期）临床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；（3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；（4）毛细血管再充盈时间大于等于3s，（需除外环境温度影响）；（5）尿量1ml/kg.h；（5）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 该患儿符合代偿期的表现。 最新.课件 * 麻醉过程 1. 急诊肠梗阻，可能存在饱胃状态，所以术前备好吸痰管。 2.药品准备：阿托品、麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、NaHCO3注射液等。 最新.课件 * 3.诱导：Fent0.03mg, ETO5mg, Cis3mg 注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以常规诱导。 最新.课件 * 4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入4.5普通气管导管，容量模式控制呼吸。 5.麻醉维持：吸入维持（Sev, O2 1L/min, 空气 1L/min 肠梗阻不能使用笑气） 6术中管理： a.患儿入室（血压73/50mmHg，心率170bpm）血压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面色苍白，意识淡漠，痛苦面容,挣扎无力，呻吟声小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深，满足手术要求即可，术中M