临床死亡的标准及临床危象汇总.docVIP

临床死亡的标准 死亡（death）是机体生命的终结。 包括濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。 濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。 临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。 生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。 这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。 脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。 脑死亡的诊断标准是： ① 不可逆的昏迷和大脑无反应性； ② 呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸； ③ 瞳孔散大及固定； ④ 颅神经反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失； ⑤ 脑电波消失； ⑥ 脑血液循环完全停止。 ⑦ 生理反射消失： 　　对疼痛刺激无反应 　　瞳孔散大，直接对光反射消失 　　眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动 　　角膜反射消失 　　呕吐反射消失 　　咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射 植物人（vegetative state）与脑死亡是两个不同的概念。植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡时，全脑呈现永久而不可逆性的器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。 　　　　 从临床的角度讲，当最后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。本栏目中近期介绍的3例“死亡”患者又复苏的事例，都是“死者”家属自行确定，并未经专业人员或医生最后确诊死亡的案例。如果上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。 目前，一般医院判断病人死亡的主要方法： 首先根据病者的病情，治疗及抢救过程，确认已经作了一切可能的治疗及抢救措施，已经无挽回生命的可能了。 患者神志丧失：这一表现并不是死亡的主要征象，因为许多病理状态下患者可以神志丧失，一些脑血管病，外伤，中毒等等。一般人常把呼之不应作为人死亡的标标志，其实是不可取的。 对外界的剌激无反应（如前所述），瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时的老年患者，始终未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。 呼吸停止：即民间所讲的“断气”,是民间常用的死亡标志。肯定已经死亡的人不会有呼吸，但临床上病人的有些表现可让人误认为病人已经“断气”。 有的虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检查方法：用棉花纤维置于鼻孔前观察纤维是否漂动；观察胸部有无呼吸动作；有些平时以腹式呼吸为主病人，要注意观察其腹壁有无起伏。 有的病人呼吸呈周期性变化（库氏呼吸，陈－施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此种情况，就应延长观察时间。 必要或有条件时可使用听诊器检查有无呼吸音。 心跳停止：心脏可以说是人体中最为辛苦的器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，如果心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命即将结束。因此，常将心跳停止作为一个人死亡的“金指标”。 临床上判别心脏停跳的主要途径有： 桡动脉脉搏消失：这一表现意义不大，这主要是，有些人因病(如大动脉炎等)脉搏平时本来就不易触及。伴有休克或脱水的患者常有脉搏细弱，不易触及。有的人动脉畸形，如常说的反光脉，一般人也不会轻易触及。因此绝对不能根据桡动脉搏动的“有无”来判断一个人“死活”。 股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，一般异性不便操作。股动脉也可因病闭塞，带来检查上的困难。 心音消失：如果听诊心音消失，是十分有价值的病人死亡的表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功能不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。 正常的心脏电活动消失：正常情况下，每次心脏收缩都同时伴有一次心电活动，在心电图上表现为有规律的波形。临床上观