缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总.doc

阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟 3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病 24 小时内小卒中或 TIA 患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降 1%，而同时严重出血绝对风险增加 %。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 30d 内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危 TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ① 阿司匹林 75mg/d × 90d ② 阿司匹林 75mg/d × 21d+氯吡格雷 首剂 300mg，随后 75mg/d×90d 结果：双抗治疗组 90d 的卒中复发相对风险降低 32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险 （ABCD2≥4 分）的急性非心源性 TIA（根据 24h 时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤ 3 分）急性期患者（起病 24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d（氯吡格雷首日负荷量 300mg），随后氯吡格雷单药治疗（ 75mg/d），总疗程为 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》 发病在 24 h 内，具有脑卒中高发风险（ ABCD2≥ 4）的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷 21d（Ⅰ， A），双重抗血小板治疗（阿司匹林 和氯吡格雷）并维持 21d ，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ， A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》 对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（ NIHSS 评分 ≤ 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d ，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险 ( Ⅰ， A)。 应用（未接受静脉溶栓者） 发病 24h 内尽早双抗（无证据表明发病 24h 后双抗能获益） 氯吡格雷 300mg 负荷剂量，继 75mg/d（如果 75mg/d 起始，需 5-7d 才能逐渐达到稳态） 阿司匹林肠溶片 300mg 首负，继 100mg/d（解读意见） 应用时间 21d（考虑到多数卒中复发在发病后 21d 内，而长期双抗可能增加出血风险） 随机化时间 NIHSS≤3，随机化时间 ABCD2≥4（无证据表明 NIHSS3和低危 TIA 双抗获益） 单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） 发病后尽早阿司匹林 150-300mg/d（Ⅰ， A），急性期过后改为预防剂量 50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是 75-150mg/d）。 2018 临床实践指南：急性高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中应用阿司匹林和氯吡格雷进行双抗治疗》 -- 《英国医学杂志 BMJ》 对于急性轻型缺血性卒中或高危 TIA 患者，应在症状发作后 24 小时内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗 10-21 天。 强烈建议高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者在 24h 内启动氯吡格雷 +阿司匹林双抗治疗 强烈建议 DAPT治疗持续 10-21 天（最大获益发生在前 10 天），继续使用单一抗血小板药物 双抗（ DAPT）不适用于严重卒中，因为这些患者颅内出血的风险较高 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》 对于发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%-99%）的缺血性脑卒中或 TIA 患者， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（Ⅱ， B）。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级 预防一线用药（Ⅰ， A）。 2015 缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》术前 阿司匹林 100-300mg 1 次/ 天 + 氯吡格雷 75mg 1 次 / 天，术前服用 3-5 天 如急诊或术前服用时间不够，酌情在术前