医疗机构申请注销登记申请书.docxVIP

220381--WJ-XK-001 子项 5 ）第 号批准文号：公卫销字（ ）第 号 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称： （盖章） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （代码） 法定代表人 （章） （主要负责人） 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 （一） 主要事项登记 医疗机构名称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日  上级主管 部门意见 年 月 日 （章） （二） 提交文件、证件及送交公章 办理 注