尿管脱出鱼骨图.docxVIP

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---- 原因分析 护士 患者 护士责任心不强 护 士巡 视 不到 位 护士 未引起 重 意识不清,躁动 视 对躁动患者采取的 保护性措施不到位 护 士 对 陪护 人 员宣教不足 尿 管 脱 出 未选用更加合 适的尿管型号 尿管 固定 不 依从性差,未 重视脱管严重 性 事 件 原 因 牢固 对患者 不忍心 使用约 束带导 在病房说话声 致约束带过松 音较大,影响患 者休息 材料、方法 陪护人员 ---- ---- 整改措施 护士 患者 护士规范操作 严 格执行交 接班制 度,确定导管的通畅 严格按照等级护 及妥善固定 躁动患者应专人看护并 理巡视 进行有效的肢体约束 加强宣教, 做到每天宣 尿 管 护士加强责任心 教。 脱 出 事 用3M胶带将导尿 件 管Y处妥善固定 防 在大腿内侧 范 留置尿管前充分 评估,选择大小合 适的尿管 保持 病室 环 境安静 对存在导辊滑脱危险患 者,是其充分认识到脱管 的严重性,取得配合 ---- 方法材料 陪护人员

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