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社区(村) 村民组 小区
实有人口(单位场所)信息采集表
房屋地址 (街路门牌) 房屋作用 □住宅 □办公 □门面 □出租
房屋信息 房主姓名 身份证号码 联系电话
房屋面积 房屋结构 □钢混 □砖木 □混合 □其它 备注
单位名称 法人姓名 身份证号码 法人电话
单位场所
单位性质 单位电话 开业时间 经营面积
基本信息
营业执照编码、组织机构代码、许可证编号 有效期限
关系 姓名 性别 身份证号码 联系电话 工作单位 备注
入住
(从
业)
人员
基本
情况
采集人: 采集时间:
填表说明
1、房屋信息
房屋地址按照标准地址栏填写,如:上派镇馆驿社区馆驿路名邦西城秀里小区 4 幢 1309 室;
房屋作用:根据实际进行选择 □住宅 □办公 □门面
房屋结构:根据实际进行选择 □钢混 □砖木 □混合 □其它
备注:填写入住时间 如: 2012 年 3 月
2、单位场所基本信息
如果是单位场所,此栏必填。
单位名称:如 上派镇爱和社区卫生站 法人代表:填写负责人 法人身份证号码根据实际填写
单位性质:请根据实际填写,如企业、事业、机关团体、经营服务门点、其它场所
经营面积:请根据实际填写,此项必填,牵涉到消防安全监督管理
营业执照编码、组织机构代码、许可证编号:此栏填写有的项目,如营业执照,在营业执照划√,两项以上用∕隔开,填写见下图示例
3、入住(从业)人员基本情况
第一栏一律填写室主,室主不一定是房主,比如张三的房屋,出租给李四住或经营,那么第一栏填写李四,后面的关系按照实际填写,身份证号码和工
作单位必填。
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