医疗机构校验申请书(4).docxVIP

受理编号：文卫医证申字（）第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1 填表说明 一、 总体要求： 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、 使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、 使用中国法定计量单位和符号。 4、 规范填写，文字简练，不得涂改。 二、 封面填写要求： 5、 申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章