自身免疫性肝炎诊断治疗进展备课讲稿.ppt

自身免疫性肝炎诊断治疗进展;AIH定义;AIH发病率;AIH发病的遗传学背景;国内（上海）AIH与主要HLA-DR4相关 白种人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的AIH类型： HLA-DR3：年轻、进展快、停药后易复发，多需肝移植 HLA-DR4：40岁后发病、免疫抑制剂效果好， 进展中度、很少需要肝移植 ;AIH的病因学; 辅助因素也可能是重要因素： 如女性激素和环境因子，可以上调或下调 免疫系统的介质或成分 环境因素,例如尼古丁、酒精和营养，可以 上调或下调药物代谢酶而后变成自身抗原。 ;AIH临床表现 ;AIH的肝外表现;AIH的诊断;对于那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）; 该诊断积分系统具有良好的敏感性和特异性，尤其适用于具有复杂表现、非典型性AIH患者的诊断。但该系统过于复杂，难以在临床实践中全面推广。 2008年IAIHG提出的AIH简化诊断积分系统则可方便地在日常临床工作中使用。 ;Simplified diagnostic criteria (2008) of the international autoimmune hepatitis group ;一项总数为405例慢性肝病患者的临床研究中显示简化积分系统在中国AIH人群中的敏感性、特异性分别达到90%和95%。但对自身抗体滴度和（或）IgG水平低的患者容易漏诊，因此，建议在不典型患者中联合使用复杂和简化标准进行诊断;治疗指征;（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。建议治疗转诊至肝病专科 （3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6月随访1次） ;（4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗 （5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者 （6）儿童AIH患者无论临床症状严重与否，应在确诊后立即启动免疫抑制治疗;治疗 ;（2）儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫唑嘌呤 治疗。其中，泼尼松剂量为1～2 mg/（kg d）， 最大剂量60 mg/d；硫唑嘌呤为1～2 mg/（kg d） 或6-巯基嘌呤1.5 mg/（kg d） （3）需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议 治疗前做基线骨病检测并每年监测随访 （4）骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻 炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性 制剂如二磷酸盐治疗 ;（5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或 对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗。 （该类患者通常提倡泼尼松龙和硫唑嘌呤的联合治疗，从而减低糖皮质激素的用量和不良反应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量30～40 mg/d。） 治疗应强调个体化处理。; 总体原则 糖皮质激素剂量较大时可每周减量10 mg，至20 mg/d以下时，每周减量2.5～5.0 mg为宜。另一方面，应注意观察患者的治疗反应，如患者应答良好，可按计划减量。如在某一剂量水平患者血清转氨酶水平下降不明显时，可以该剂量延长治疗1～2周再考虑减量。硫唑嘌呤的剂量一般以50 mg/d为宜，偶可加量至75 mg/d，注意观察血象改变。 ;治疗相关的不良反应;（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月。 在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唑嘌呤。(巯基嘌呤甲基转移酶活性检测尚未在临床常规开展) ; （5）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性 ;治疗终点和效果评价（表3） （1）疗程中每3～6个月检测1次血清AST或ALT、总胆红素和γ-球蛋白或IgG水平，以观察是否有所改善 （2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、γ-球蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织