胸外科肺保护专家共识PPT演示课件.ppt

术后处理 保持呼吸道通畅 有效镇痛 合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他： 术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管 * 术后处理：保持呼吸道通畅 强力祛痰： 氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。 尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。 激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段 鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流 * 沐舒坦在围手术期的应用 对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。 一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d 存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg－1g /d使用，1g /d应用于合并COPD的手术患者 * 患者相关因素：基础疾病COPD COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。 如果COPD急性加重，应延期手术 COPD的术前治疗方案与非手术患者相同 * 患者相关因素：哮喘 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2 术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值 * 患者相关因素：年 龄 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。 分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。 * 患者相关因素：肥 胖 肥胖患者胸廓特点： ●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。 ●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7） 肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素! * 患者相关因素：长期卧床 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： ●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留 长期卧床患者呼吸系统改变 * 危险因素 患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥胖、 长期卧床… 手术相关的危险因素： 手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛…. 术后肺部并发症的危险因素 * 手术：部 位 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1） 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 肺炎的发生率(%) * 手术：手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加 挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛 * 手术：持续时间 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6) 。 * 麻醉：类 型 全麻对肺功能的影响大 * 麻醉：全麻对肺功能的影响 气管插管可破坏呼吸屏障 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加 机械通气不当→肺气压伤 高浓度氧损伤 全麻本身可诱发支气管痉挛 麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环 * 体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。 液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。 * 镇痛不当 镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张 镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 * 围手术期肺保护的目标 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护