慢支炎护理病历.pptVIP

慢性气管炎护理病例;入院护理评估表 ; 二、生活状况及处理程度 1、饮食形态 膳食 其它 ：易消化饮食 食欲 正常 其它：欠佳 2、排泄形态 大便 正常 √ 其它： 干结 小便 正常 √ 其它 3、睡眠形态 正常 异常 其它： 欠佳 4、活动形态 耐力 正常 √ 异常 自理 能 √ 部分 不能 其它; 三、身体评估 T：36.6℃ p：86次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg H：160cm W：50Ka 腹围：76cm 1、意识状态：清醒 √ 其它 2、皮肤颜色：正常√ 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它 口腔黏膜：正常 √ 其它 3、呼吸困难：无 √ 轻度 中度 重度 咳嗽（痰）：无 有√呼吸音：清晰√ 干罗音 湿罗音 其它 4、心律：规则 √ 律不齐 （性质 ） 心率：86 次/分 脉短绌 水肿：无 √ 有（部位/程度 ）; 5、胃肠道症状：无 √ 恶心 呕吐 暖气 反酸 腹胀 肠鸣音：右下腹4次/分 6、疼痛：无 √ 急性____小时/天 慢性____月/年 阵发性 放射性视力：正常 √ 无/近视 辅助设备：眼镜 失明：左/右/双侧听觉:正常 减弱 眩晕：无√ 有 （原因/表现__ ） 7、其它： 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静 焦虑 √ 恐惧 其它________________ 2、对疾病的了解：无 √ 有 3、其它 ;护理计划单;日期;日期;护程记录;日期;出院计划单 ; 1、营养： 膳食：饮食应以清淡营养为主，可多食用一些可补充维生素、无机盐、 蛋白质及清热去火的食物。如蔬菜、水果、豆制品等，多饮水。 限制： 忌食海腥油腻的食物、刺激性的食物，因这些食物可助火生痰。 2、药物： 正确叙述药物的剂量、时间、用法、注意事项及药物作用 ; 3、活动与休息：加强体育锻炼，增强体质，提高呼吸道的抵抗力；在气候变化和寒冷季节，注意及时添减衣服，避免受凉感冒，预防流感。 4、特别指???： 如出现下列症状，需要及时就医：1、咳嗽：以早晨或晚上加重；2、咳痰症状：早晨起床时由于姿势的改变，咳痰增多；3、喘息症状。 仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：1、清理呼吸道无效；2、气体交换受阻；3、活动无耐力；4、知识缺乏；5、潜在并发症。 复诊时间：2010年6月24日 地点：北城中心卫生院 主管护士签名：任惠仙 2010年6月24日 ; 谢 谢！