有创检查治疗知情同意书.docxVIP

广州市第一人民医院 有创检查 / 治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病区 - 床号： 住院号： 医生告知内容 一、疾病介绍和医疗建议 【目前诊断】 患者 目前被诊断为 。 【医疗建议 】 建议患者行 检查 / 治疗。 【检查 / 治疗的适应症和禁忌症】 患者此时行 检查 / 治疗有适应症： 。 有 无 下列禁忌症 禁忌症： (1) 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸 衰竭不能平卧等患者； (2) 疑有休克、消化道穿孔等危重患者； (3) 严重精神失常不合作的精神病患者（必 要时可进行无痛内镜） ； (4) 口腔咽喉急性炎症患者； (5) 食管、胃急性腐蚀性炎症患者； (6) 明显的主动脉 瘤或夹层，脑梗急性期、脑出血患者； (7) 烈性传染病患者。 (8) 高血压病未获控制者。 【检查 / 治疗的目的和必要性】 。 【检查 / 治疗方式简介】 二、检查 / 治疗的潜在风险和对策 【检查 / 治疗的潜在风险】  进行  检查 / 治疗时（或之后） ，有可能发 生以下风险： 过敏反应、过敏性休克。 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎。 食道贲门撕裂。 食管、胃、小肠、大肠穿孔。 原有肠梗阻加重。 原有食道胃静脉曲张，诱发大出血。 下颌关节脱臼。 在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖紊乱。 脑血管病。 各种严重心律失常，急性心肌梗死。 出血