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2017.06 RICU ：赵一凡 二凡出品 患者 基本 信息 姓名： 韩景丽 年龄 ： 86 岁 职业： 退休 性别： 男 入院时间 ： 2017 年 6 月 23 日 诊断 ： 1 、右侧股骨转子间骨折 2 、脑梗塞 3 、 糖尿病 4 、高血压病 二凡出品 主诉： 摔伤后由右髋部疼痛，活动受限 4 小时余 现病史： 患者 4 小时余前不慎摔伤，随即自觉右髋部疼痛， 活动受限。 入科诊断： 1 、胸痛待查：肺栓塞？ 2 、肺炎 左下肺不张 Ι型呼吸衰竭 3 、右侧股骨转子间骨折 4 、脑梗死后遗症 5 、 2 型糖尿病 6 、高血压病 2 级 很高危组 7 、陈旧性肺结核 二凡出品 现病史 患者 4 小时余前不慎摔伤，随即自觉右髋 部疼痛，活动受限，无头晕、恶心、昏迷 病史，被家人发现后扶坐高凳并进食、观 察病情，后疼痛逐步加重，家人呼“120” 接入本院急诊科就诊，行双髋 x 线片示 “右侧股骨转子见骨折”，为求进一步治 疗，收入关节脊椎科。 25 日，患者胸闷、 气喘、呼吸困难，心前区疼痛，间断咳嗽， 咳黄黏痰；反复出现氧合下降，一度低达 69% 调节氧流量不能维持，遂转入我科进 一步治疗。 二凡出品 既往史： 糖尿病病史 10 余年，规律服药及注射胰岛素控制、平素 血糖水平约 6-8mmol/L ；高血压病史 10 余年，规律口服 药物治疗、平素血压约 130/90mmHg ；脑梗塞病史 10 余 年，平素规律口服药物治疗；肺结核病史 20 余年，平素 未治。 个人史： 生于河南省漯河市源汇区，久居本地，无疫区、疫情接 触史，无吸毒史；吸烟、饮酒 50 年、已戒近 20 年，无冶 游史。 婚育史： 适龄结婚，爱人已故多年。育有 2 女 3 子 家族史： 否认家族遗传病史 二凡出品 实验室检查 25 26 27 28 PH 7.38 7.36 7.37 7.40 氧分压 77 63 82 67 二氧化碳分 压 34 37 35 27 实际碳酸氢 盐 20.1 20.9 20.2 16.7 BNP 3031 3458 3064 8270 白细胞 14.8 12.2 10.5 中性粒细胞 80.2 78.4 84.9 红细胞 2.60 2.35 3.21 血红蛋白浓 度 81 74 100 二凡出品 实验室检查 二凡出品 主要用药 抗感染：比阿培南 止咳化痰：氨溴索、雾化 保肝护胃：艾司奥美拉唑、还原型谷胱甘肽 抗凝血剂：依诺肝素钙 降压：卡托普利、硝苯地平、美托洛尔 改善心功能：硝酸异山梨酯 降糖：胰岛素 二凡出品 病情回顾 25 日 18 ： 20 由关节脊椎科平车转 入，给予面罩吸氧 6L/ 分； 26 日 改用经鼻高流量吸氧，流速 30L/ 分、 FiO2 ： 55% 。 15:50 在医生 护士陪同下外出 CT 检查； 28 日病 情有所好转，转入呼吸二病区继 续观察 在院期间偶有发热，最高体温 37.7℃； 血糖波动较大，应用自备诺和灵 胰岛素控制血糖 二凡出品 护理诊断 1. 气体交换受损：与肺实质炎症，呼吸面积减少有关 2. 清理呼吸道无效：与气道分泌物过多，痰液黏稠， 不易咳出有关 3. 有再栓塞的危险 4. 有皮肤受损的危险：与骨折卧床不易变更体位有关 5. 心输出量减少：与肺栓塞有关 6. 潜在并发症：心跳骤停 二凡出品