使用眼贴10分钟后调查表（可编辑）.docVIP

使用眼贴10分钟后调查表 开始使用眼贴，记录贴上眼贴的时间，正常用眼；使用眼贴10分钟后，填写下面问卷调查：贴敷提示:1.在不影响眨眼的情况下，一定要尽量靠近眼角或眼球贴敷效果更明显。2.第一次贴敷理疗双眼瞳子髎穴，四白穴各贴两贴。贴敷示意图如下： Q1：你是否有不能久视？ ○可持续用眼30分钟以上无异常--0分 ○可持续用眼20分钟，但视物易疲劳--1分 ○视物时间短，可持续用眼10分钟--2分 ○视物时间极短，仅可持续用眼5分钟--3分 ○眼睑时欲垂闭，不能视物，甚至无法睁眼--4分 Q2：你是否有视物模糊？ ○无此症状--0分 ○轻度模糊感，眨眼后清晰--1分 ○中度模糊感，但尚可看读--2分 ○中度模糊感，看读有困难--3分 ○视物模糊严重，甚至无法看读--4分 Q3：你是否有眼部疼痛如酸痛、胀痛？ ○无此症状--0分