山西省申请教师资格人员体检标准及办法(修订)及体检表.docxVIP

山西省教师资格认定体检表 姓 名 性 出 年 月 日 半身一寸 别 生 文化程度 民 职 婚否 脱帽照片 族 业 单位盖骑 籍贯 缝公章 毕业学校或工作单位 盖章 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 既往病史 胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（ ） 有效以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 眼 五 官 耳 科 口鼻 身 高 淋 巴 皮 肤 外 四 肢 关 节 科 外貌 异常 平跖 足 皮 肤  视力 矫正 视力 听力 嗅觉 口吃 唇颚  左 色盲 右 左 医师签字 其他 右 疾病 左 耳疾 右 颜面部 鼻及鼻 医师签字 窦疾病 咽喉 门齿 公分 体 重 公斤 甲状腺 胸 廓 脊 柱 疝 医师签字 泌 尿 生殖期 重 度 腋 臭 其 他 血 压 医师签字 毫米汞柱 心 率 （次） / 分 发育及 营养状况 内 肺及呼吸道 科 心 脏 肝 腹 部 B 超 脾 其 他 心电图 胸 透 化验检查 肝 功 血 糖 两对半 （另附化验单） 负责医师 签 字 结 论 请医院标注 合格 体检医院 意 见  请医院标注 合格 体检医院公章 年 月 日 受检者确认签字： 说明： 1. 既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。 参加体检人员，查体当日须空腹。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）