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编号：市（县）建安字(20 )第 号 河南省建设工程安全施工措施 审 查 备 案 表 工程名称： 工程地址： 建设单位(盖章) ： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅监制 年 月 日 1 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证号 备 注 2 二、安全施工措施有关情况 项目 落实情况 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专 项施工方案 施工现场的总平面布置图和安 全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、 安全宣传标语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施，包 括：防高处坠落、防触电、防 机械伤害、防物体打击、防坍 塌、防火灾、防中毒 文明施工的主要措施，包括： 大门、围墙、场地、宣传栏、 食堂、住宿、药箱、公厕 临时设施规划方案和已搭建的 情况 施工现场安全防护设施搭设 （设置）计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 办理工伤保险、意外伤害保险、 安全生产风险抵押金的证明 施工单位企业经理（法人）与 项目经理签订的安全生产目标 责任书 项目入场人员安全培训情况 （含分包队伍） 施工现场安全生产事故应急救 援预案 3 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名 序 性 年 资格 考核 姓名 岗位 电话 号 别 龄 证号 证号 四、施工单位特种人员作业人员名 序 资格 姓名 性别 年龄 工种 发证日期 号 证号