关于胃食管反流病患者的焦虑抑郁情绪及生活质量的调查（可编辑）.docVIP

关于胃食管反流病患者的焦虑抑郁情绪及生活质量的调查 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ Q1：您的姓名 ○____________ Q2：您的性别 ○男 ○女 Q3：您的年龄 ○____________ Q4：您的民族 ○____________ Q5：身高 ○____________ Q6：体重 ○____________ Q7：文化程度 ○不识字 ○小学 ○初中 ○高中 ○专科 ○大学 ○大学以上 Q8：您的职业 ○工人 ○农民 ○军人 ○公务员 ○教师 ○专业技术人员 ○商人 ○学生 ○离退休 ○无业 ○其他 Q9：饮酒史 ○无 ○偶尔 ○经常 Q10：饮酒情况 ○____________ Q11：吸烟史 ○无 ○偶尔 ○经常 Q12：吸烟情况 ○____________ Q13：是否合并慢性病 ○冠心病 ○糖尿病 ○恶性肿瘤 ○肾功能不全 ○血液系统疾病 ○自身免疫性疾病 ○无 Q14：联系方式（电话及邮箱） ○____________ Q15：回忆您过去7天当中，您胸骨后灼烧感（烧心）频率？ ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q16：回忆您过去7天当中，您感觉到有胃内容物（液体或者食物）上返到您喉咙或口腔（反流）的频率？ ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q17：回忆您过去7天当中，您感到上腹部中央疼痛的频率？ ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q18：回忆您过去7天当中，您感到恶心的频率？ ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q19：回忆您过去7天当中，由于您的烧心和/或反流而难以获得良好夜间睡眠的频率？ ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q20：回忆您过去7天当中，除医生告知服用的药物外，额外服用药物缓解烧心反流频率（如碳酸钙、氢氧化铝等抗酸药） ○0天 ○1天 ○2-3天 ○4-7天 Q21：您出现烧心、反酸、反食、胸骨后疼痛有多长时间？ ○____________ Q22：本次出现烧心、反酸、反食、胸骨后疼痛有多长时间？ ○__