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护士首次注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
工作单位
小二寸免冠近照
出 生 地
民 族
既往病史
体检单位骑缝章
家 族 史
甲状腺
医师签字:
脊柱
淋 巴
四肢
外
肛 门
关节
科
泌尿生殖
器
其 它
血
压
医师签字:
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝
腹 部 器 官
脾
其 它
胸部 X 线透视
心 电 图
医师签字:
医师签字:
化验员签字:
转 氨 酶 乙肝表面抗原
右
右
医师签字:
眼
视
矫正
其它
力
左
视力
左
眼疾
听
右
五
耳
耳 疾
力
左
官
鼻及鼻
科
窦疾病
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果: 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
主
2.脑血管病
7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病
8.神经或精神疾病
检
4.慢性消化系统病
9.其它慢性病(具体) :
5.慢性肾炎
结
体检医院盖章
果
主检医师签字:
填写日期:
年
月
日
注
册
注册机关盖章
机
关
填报日期: 年 月 日
意
见
注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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