意外事故死亡赔偿协议书范文及承诺书范文.docx

意外事故死亡赔偿协议书 甲方： 身份证号码： 乙方： 身份证号码： 乙方系死者 XXXXXXX的直系亲属 （ ）。死者 XXXXXXX系在甲 方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事 实雇佣关系。因工作原因于 2018 年 xx 月 xx 日 19:20 在 xxxxxxx 工地发 生工伤事故，经抢救无效死亡。 死者 XXXXXXX身份证号码： 死者供养亲属及直系亲属情况： 父亲： ____________年龄： 岁，出生日期： 年 月 日， 身份证号码： 家庭住址： 母亲： ____________年龄： 岁，出生日期： 年 月 日， 身份证号码： 家庭住址： 妻子： ____________年龄： 岁，出生日期： 年 月 日， 身份证号码： 家庭住址： 子女： ____________年龄： 岁，出生日期： 年 月 日， 身份证号码： 子女： ____________年龄： 岁，出生日期： 年 月 日， 身份证号码： 家庭住址： 为了妥善处理 XXXXXXX死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、 乙双方就赔偿及善后问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如 下协议： 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性 死亡补助赔偿金、死亡抚恤金及由死者死亡引起的一切派生费用共计人民 币 1000000 元（大写：壹佰万元整），上述费用支付后，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方的赔偿款人民币元（大写：壹佰万元整） 之日起，甲、乙双方同意终结 XXXXXXX的死亡赔偿之争，自愿放弃基于 XXXXXXX的死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利。甲方若不按时履行协议，乙方有权按法律规定向甲方追究责任。 三、付款方式和付款时间： 甲方于 2018 年 月 日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币元 （大写： 壹佰万元整）支付方式为现金支付。若不按时支付，甲方愿按每日 1%支付违约金。乙方对所收到的赔偿款项开具收款收条并附直系亲属及供养关系 相关人员身份证复印件并在收条上签字按手印。 四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配， 如由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责，与甲方无关。 五、甲方按照协议约定付完赔偿款人民币元（大写：壹佰万元整）， 死者供养及直系相关亲属不得再主张由 XXXXXXX工伤死亡事件派生的任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任； 六、本协议为一次性终结处理协议； 七、本协议自甲乙双方及死者供养及直系亲属签字后生效； 本协议一式三份，甲乙双方、见证人各执一份。 甲方： 乙方： 代表人： 代表人： 身份证号码： 身份证号码： 年 月 日 年 见证人（签字）： 年 月 日  月  日 承诺书 承诺人  （身份证号：  ）系工伤死亡人员 XXXXXXX妻子 ；承诺人  （身份证号：  ）系工伤死 亡人员  XXXXXXX  ，承诺人受工伤死亡当事人  XXXXXXX供养、直系及相 关亲属授权代表家属全权处理 XXXXXXX工伤死亡善后赔偿事宜。现郑重承 诺如下 : 一、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支 付，承诺人承诺 XXXXXXX供养、直系及相关亲属绝不再就 XXXXXXX意外死 亡一事向甲方主张任何权利。 二、甲方若按意外事故死亡赔偿协议书约定完整地完成了补偿款支 付，承诺人承诺今后绝不向任何政府职能及法律主管部门 ( 包括但不限于 质监、劳动人事、人民法院等部门 ) 反映、检举意外死亡一事。 三、承诺人承诺赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配由其自 行负责，如由此引发争议及法律纠纷概由承诺人负全责，与甲方无关。 四、如承诺人违反本承诺书内容 , 导致甲方因 XXXXXXX工伤死亡事件 受到政府行政处罚及法律诉讼的 , 承诺人必须无条件返还所有补偿金。 承诺人 : 2018年 月 日