新药临时购进申请单(普通).docxVIP

湖北省中西医结合医院新药临时采购申请单 （以下由申请科室填写） 申请科室 申请日期 通用名 剂型 主要成分 规格 生产厂家： 姓名： 年龄： 诊断： 床位： 用药病人基本信息 是否急诊抢救用药： 是 否 （急诊抢救启动绿色通道） 1、 已采用哪些治疗方法？使用申请的新药与现有治疗方法比较的优势 申请该药理由 : 2、 其他理由 申购数量： 申购用量：（限该病 本人承诺与此次申请药品商家无利 申请医生 单疗程用法： 益相关，并保证如实全部用于该患者使 人一个疗程用量） 声明： 用，承担未用完药品给医院造成的损失。 申请医师签字： 年 月 日 签 字： 科主任意见 年 月 日 说明： 1、 本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，仅限单个病人一个疗程使用，该药品使用完毕后， 将从医嘱计算机系统中删除此药品目录。 2、 启动急诊抢救药品供应绿色通道，由科室当班最高级别医师申请，由医务部、药学部正或副主 任签字即可实施紧急采购，并在 48 小时内完成此申请单审核程序。 3、 临购药品由申请医师负责用完，凡是临时申购药品药学部概不负责退换。 4、 临时采购药品不得用于其他病人，需要长期使用的药品必须要经过药事管理委员会讨论通过后 才可以采购。 5、 本申请单申请科室填写不完整时，药学部不得受理。 湖北省中西医结合医院药事管理与药物治疗学委员会 （以下由药学部填写） 是否中标挂网目录品规：