胃癌护理 查房.doc

温州市第二人民医院 护生查房记录 查房日期 ２01４—12－18 查房题目 肝脓肿术后护理诊断及护理措施 主查学生 郑妮 查房对象 林小华 病人姓名 林小华 住院号 501428 科室及床号 肝胆外科19床 参加人员:郑妮、刘敏、聂万　 病史介绍 主　 诉:反复发热,右上腹闷胀不适、 现病史:患者因“反复发热,畏寒1月余”入院,患者１月余前至贵州旅游时出现发热,体温高达38、5℃,伴畏寒,寒战,伴右上腹闷胀不适,伴恶心、呕吐,为胃内容物,量少,非喷射性,无肛门停止排便排气,无皮肤、眼白黄疸,无反酸嗳气,至当地医院就诊,与抗感染、补液治疗效果不佳,体温反复波动于36、７－3８.5℃,后置我院急诊查腹部CT示“右肝占位,右肝胆总管结石伴少许积气,肝外胆管扩张”,考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”,予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳,后患者出现休克、呼吸衰竭,转入ICU监护治疗,予美平0。5静滴q6h+替考拉宁针２００mg静滴ｑ12h抗感染治疗,予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗,２014-１２-2日行肝脓肿穿刺引流术,术后恢复良好,今为进一步治疗,拟“肝脓肿”收住我科。 查体:神志 清　脉搏 84次/分 呼吸2０次/分 血压 99/5５mｍHｇ　体温37.0℃ 皮肤、巩膜无黄染,锁骨上浅表淋巴结未及,双肺未闻干湿啰音,心律齐,腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝脾未及,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,双下肢无浮肿,右腹可见约15cｍ得斜行陈旧性手术疤痕,脓腔引流管、导尿管在位。 一般健康情况:良好;否认结核病史、否认肝炎、否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史、 治疗过程: 入院后医嘱予外护Ｉ级,普食。3L/ｍｉn给氧下呼吸平稳,平卧位,腹软,腹部创口敷料干燥,无渗血渗液。颈部深静脉置管一条,置入长度10cｍ,测生命体征Q1H稳改Ｑ4Ｈ,患者肛周有2*3mm湿疹,做好安全防护,协助翻身Q2h。抗炎补液等对症支持治疗、 就目前情况,提出以下护理诊断及护理措施: 　 Ｐ１:疼痛:与术后麻醉解除创口疼痛有关 护理措施: 1、　评估创口疼痛得程度,解释疼痛得原因,性质及持续时间。 　 　 　 　 　 2、关心体贴病人,给病人以心理安慰与精神支持。 3、 提供舒适,安静得环境,促进病人入睡,使疼痛有所缓解。 4。 指导病人使用减轻疼痛得调节方法,如深呼吸,放松,听音乐等。 5. 对于疼痛严重者,遵医嘱给予止痛剂,镇痛后及时评估疼痛得变化,指导正确使用镇痛泵、 Ｐ2:清理呼吸道低效:　与全麻术后创口疼痛有关 护理措施: 1协助患者采取半卧位或端坐位,必要时设置跨床小桌。病情严重者尽量减少活动与不必要得谈话,以减少耗氧量、 ２合理给氧,根据病情需要及医嘱可予低流量低浓度吸氧、 ３促进与指导患者进行有效呼吸,待病情稳定后教患者进行腹式呼吸训练与缩唇呼吸训练。 ４注意观察生命体征及血氧饱与度得变化情况。 5并予患者定时翻身拍背,指导患者进行有效咳嗽、深呼吸,必要时遵医嘱予雾化吸入、 6心理护理,管辖体贴患者,给予精神鼓励,以积极配合治疗。陪伴在患者身边,给予安慰与鼓励,消除紧张,增加安全感,以减少耗氧量,减轻呼吸困难。 　P3:营养失调低于机体需要量:与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关 护理措施: 1对于不能进食者,遵医嘱予以静脉途径给予患者丰富得营养支持、静脉补给如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等,必要时输血浆或就是全血,改善病人得营养状况。 2肠蠕动恢复后遵医嘱予拔除胃管后逐渐恢复饮食,注意少量多餐,少吃生、冷、硬与刺激性食物。３对于饮食恢复正常者,给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化食物。 ４提供种类多样,适合病人口味得营养丰富得食物。 ５创造良好得进食环境、 　 P4:有体液不足得危险:与胃肠减压有关 护理措施: 1迅速建立静脉通道,遵医嘱静脉补液。 2遵医嘱补充电解质,并监测血清钾、钠等指标与生命体征得变化。 ３准确记录2４小时出入量、 ４观察皮肤弹性及末梢循环得情况、 P５:活动无耐力:与术后无力,低蛋白有关。 护理措施: 1评估患者活动能力及病情情况,若患者术后早期不能下床得情况下,可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。 2家属可予肌肉按摩,以免引起肌肉松弛。 3中期病情稳定得情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进。 4在病情允许下,可予患者高热量高蛋白食物,有助于患者疾病恢复。 P6:舒适得改变:与各种引流管及术后创口存在有关、 护理措施: 1。 妥善固定,保持引流管通畅,勿扭曲折叠受压,引流袋低于耻骨联合。 2妥善固定各引流管并保持其通畅,防止滑落、 3提供良好得病区环境,保持床单位整洁。 ４定时观察引流液得得颜