采集标本错误不良事件解析总结模板计划模板.docVIP

心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析 采血管标识错误鱼骨图原因分析 采 血 护士对检验 管 采血、标本采 标 护 士 思 想 不 重 护 理 风 识 错 采血时只核对床号、 误 双人 核 对 1 黏贴检验条 起 黏 贴 检 验 条 工作时环境太吵、 采血管标识错误 PDCA循环分析 采集标本错误 目 P: 计划 D: 实施 C: 检查 标 采 1. 护 士 静 脉采 1. 护士长带领病区护士学习并 1. 护士长或质控小组检 集 血 操 作 合 格率 考核查对制度、标本采集，静 查查对制度、标本采集 标 100%。 脉采血技术操作。 操作流程、。 本 2、严格执行查 2. 严格按照查对制度和标本采 2. 护士长检查病人标本 错 对 制 度 和 标 本 集流程来正确采集标本。 采集情况。 误 采集、静脉采血 3. 严格执行标本采集操作规程 3. 护士长检查标本采集 发 操作流程。  处理 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法，  S：标准化 流 程 标 准化。 检 查 经 常化。 损 害 最 低化。 生 3. 严 格 执 行 核 和双人核查正确采集标本。 流程是否规范。 防止采集 率 对流程。必须做 4. 组织全科护士学习标本采集 4、护士长不定期抽查标 标本错误 为 到双人核查。 本采集、静脉采血操作 的发生。 相关知识。 0 4. 提 高