医疗质量督导检查标准表格.docx

医疗质量督导检查表 遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进 项 分 得 内容 值 评分标准 目 分 管 理 质 量 20 分  1、质控流程及目标， 缺 1 次学习记 各项管 理制度齐全， 录扣 1 分，每月 能积极开展质控工作 少于 2 次疑难 并有记录，各种记录 病讨论扣 1 分， 本齐全并及时记录工 死亡讨论未按 作情况。 时进行 1份扣 1 分，交接班本每 10 未完成 1 次扣 0.5 分。未按时 完成每月的质 控小组会议记 录扣 1 分。未完 成每月的质控 登记记录 1i 扣 1 分 3、及时传达贯彻上级 分工不明确扣 2 的各项会议精神，配 5 分，无故缺席业 合业务主管部门的各 务主管部门安 项工作。 排的活动 1人 1 次扣 1分 4、平均住院日≦ 12 5 每多 1天扣 2分 1、运行病历总体评价 抽 5份病历，1 10 份乙级病历扣 2 分，1 份丙级病 历扣 5分。 2、归档病历总体评价 1 份乙级病历扣 15 2 分，1 份丙级 医 病历扣 5 分。 疗 3、抗菌药物使用情况 查 5 份抗菌药 质 5 物使用病历， 1 量 份不符合规范 60 扣 1 分 分 4、手卫生及院感 院感检查评价 10 折算 5、手术分级管理执行 查 5 分手术记 情况及高风险手术按 录，未按分级制 10 度落实，每份扣 程序执行情况 2 分 6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2 学 习 与 培 养 10 分  及医疗差错事故发 分，1 次医疗事 生。 故扣 2分。 “三基”培训与考试 每季度至少有 1 次“三基”理论 培训或技能培 5 训，1 年内至少 有一次“三基” 考核，缺 1 次扣 1 分，本季度内 五不得分 “三生”培养 “三生”对带教 5 科室评分 满 病人满意度 5 意 病案室病历上交满意 度 度 5 10 分 年度 季度 科 室 得分 遵义医学院附属口腔医院 门诊部医疗质量督查及持续改进 项 分 得 内容 评分标准 目 值 分 1、质控流程及目标， 缺 1 次学习记 各项管理制度齐全， 录扣 1 分，每月 能积极开展质控工作 少于 2 次疑难 并有记录，各种记录 病讨论扣 1 分， 本齐全并及时记录工 死亡讨论未按 作情况。 时进行 1份扣 1 管 10 理 分。未按时完成 每月的质控小 质 组会议记录扣 1 量 分。未完成每月 20 的质控登记记 分 录扣 1分 2、及时传达贯彻上级 无故缺席业务 的各项会议精神，配 主管部门安排 合业务主管部门的各 5 的活动 1人1次 项工作 扣 1 分 3、门诊流程管理 5 流程管理不畅， 1、病历检查 2、知情同意书 医 疗 质 3、处方评价 量 60 4、三级医师指导落实 分 情况 5、口腔卫生材料的使用与登记  应急预案落实不到位，每次扣 分。 抽 5 份病历取 平均分， 1 份丙级病历扣 3 分。 查知情告知书落实情况，抽查 5 个病人 ,1 份未 5 作扣 1 分，告知 有缺陷 1 份扣 0.5 分 根据处方评价 折算分值 查 5 份病历诊治是否符合三 级医师指导制度，1 份不合格扣 1分。 缺 1 月内无登 记扣 2 分，有缺陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率， 1 次投诉扣 2 及医疗差错事故发 5 分，1 次医疗事 生。 故扣 2分。 6、手卫生及院感 5 院感检查评价 7、临床路径开展情况 少于 10 例不得 5 分，未启动不扣 分 学 科内业务讲座或“三 查资料，每月至 习 基”技能培训 少 1 次业务学 与 5 习，每季度至少 培 1 技能培训少 1 养 次扣 1分 10 “三生”培养 5 “三生”对带教 分 科室评分 满 病人满意度 按满意度调查 意 折算 度 10 10 分 年度 季度 科室 得分 遵义医学院附属口腔医院 麻醉科医疗质量督查及持续改进 项 分 得 内容 评分标准 分 目 值 1、质控流程及目标， 查资料，每处缺 各项管 理制度齐全， 陷扣 1 分。扣完 能积极开展质控工作 为止。缺 1 次学 并有记录，各种记录 习记录扣 1 分， 本齐全并及时记录工 每月少于 2 次 作情况。 疑难病讨论扣 1 管 分，死亡讨论未 理 10 份 质 按时进行 1 扣 1 分。未按时 量 完成每月的质 20 控小组会议记 分 录扣 1 分。未完 成每月的质控 登记记录扣 1 分 2、及时传达贯彻上级 无故缺席业务 的各项会议精神，配 5 主管部门安排 合业务主管部门的各项工作 3、病人安全 1、麻醉观察单填写 2、落实知情同意情况 4、手术安全核查及风险评估 医 疗 质 5、麻醉药品的管理 量 6、麻醉的分级管理执分 行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。