AMC起源的室性早搏的射频消融.docVIP

AMC室性早搏 室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者。心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可高达90％以上。而提示左室流出道来源的室性心律失常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主动脉-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）。 尽管AMC来源的室早及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来越得到重视。 1.AMC心律失常的可能机制 ??? McGuire等人报道AMC区域存在心房心室连接细胞（AV junctional cells），可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一。合并器质性心脏病的室性心动过速则除了触发机制以外，局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形成心律失常的基础。AMC区域存在着支撑瘢痕组织的折返环路，这种折返环路可引起室性心律失常，并且往往可将AMC区域临近结构扩展形成新的环形瓣膜。另外，AMC区域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增加了射频消融的难度。 2.关于AMC 2.1 AMC的解剖位置 ??? AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦(ASC)和右室流出道（ROVT）。与其它常见室性心动过速的起源点不同，AMC区域并非心室肌结构，而是主要由纤维组织构成(具体见图1，图2)。 2.3 AMC与LCC的解剖关系（图6）3.AMC的体表图特征 3.1文献报道AMC来源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，也可以表现为左束支传导阻滞图形。V3-V6以及Ⅱ，Ⅲ，aVF均表示为主波向上(R/S1)。具体见图7。3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织。而介于主动脉瓣及二尖瓣间的三角形区域（AMC）在体表心电图上有特殊的表现，而起源于邻近结构如二尖瓣环,肺动脉或RVOT等则可能呈现类似的形态心电图。 ??? AMC区域根据心电图表现可分成前中后三个部分，而起源于AMC中部的室速有特殊心电图表现，即V1、V3均表现为主波向上，但是V2呈现RS形态，这种形态被称为“Rebound Transition Pattern”。如果同时在V5、V6导联出现较深的S波则提示其来源可能为二尖瓣环。而起源于前端AMC的心电图表现在V2上也呈现和Mid-AMC一样的RS形态，不同的是在V1上呈现出rS或是qr形态，这种形态被称为“Early Transition Pattern”。（具体见图8,9）对于以上两种在V1、V2上明显的R/S比例变化，Jian Chen等认为可能和距离相关，即前端AMC相距V1较近则表现为“r”形态，而Mid-AMC相距V1较远则表现为“R”形态。3.3主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。QSaVLQSaVR，下壁导联正向波为主，伴降支切迹。 4.AMC心律失常的消融方法 ??? 虽然对一些常见的室性早搏，传统标测技术能达到消融要求，但三维标测技术的应用，极大地提高了消融的成功率。就心室流出道来源的室性早搏射频消融成功率，多个电生理中心报道均在90％以上。应用三维标测技术首先构建左室模型而后分别构建主动脉瓣和二尖瓣环结构,显示AMC区域。在AMC区域内标测室性心律失常激动最早点或起搏标测与室速室早相比对完全相符则确认为靶点。三维标测技术的空间定位有利于明确消融导管位置稳定性，并及时发现消融过程中导管的移位，指导导管位置的调整。除靶点的“点状消融”外，更重要的是，对某些需要“片状消融”患者，三维标测导航系统具有更为重要的定位价值。???? 病例1.患者男，72岁，主因“反复心悸、胸闷2年，加重1周”入院。既往有冠心病，单支血管病变；高血压；2型糖尿病史。Holter：窦性心律，室性早搏（18657个），Ⅱ、Ⅲ、avF及V1-V6导联早搏QRS波均呈R型（图10）。UCG：左室舒张功能减低，收缩功能正常，符合高血压性心脏病改变。常规采用逆行法构建左室流出道模型，行激动标测，在AMC部位标测到靶点，早搏时V波较体表QRS波提早34ms，消融成功（图10）。